做心脏康复的必要性在哪里?心脏康复是指综合运用医学和相关学科方法,通过有处方的运动锻炼、控制疾病危险因素的健康教育以及心理、营养、职业和社会咨询指导等手段,帮助心脏病患者缓解症状,改善心血管功能,在生理、心理、社会生活、职业和娱乐等方面重新获得正常或接近正常的理想状态,提高生活质量,使心脏病患者重返社会;同时积极干预各种危险因素,阻止或逆转疾病的发展过程,减轻功能障碍,减少再次发生心血管意外的危险,降低死亡率。运动疗法是心脏病康复方案的核心。对于心脏病患者来说,除了客观存在的疾病产生的功能障碍之外,患者还会产生各种主观的心理障碍。他们常常不敢活动,认为自己变成了离开他人就不能生活的“没用的人”,“残疾人”,因而心情抑郁,甚至陷于绝望之中。患者周围的家属、同事,尤其是对心脏病的治疗和康复不甚了解的医务人员,往往从善良的愿望出发,劝说患者不恰当的“休养”、“静养”或卧床,从而加重了心脏和整个身体功能的“废用”状态。研究证明:7~10天的卧床休息,循环血容量减少700~800ml,出现直立性低血压和反射性心动过速;三周的卧床休息,体力工作能力降低20% ~ 25%;低血容量可增加血粘度,易发生血栓栓塞;大约1/3心肌梗死病人卧床休息时,下肢静脉易形成凝血块;肺容量、肺活量降低,肺通气功能降低;氮和蛋白质负平衡对心肌坏死的愈合不利;肌肉体积和肌肉收缩力降低。如果病人卧床休息1周,肌肉收缩力减少10% ~ 15%。当完成一定量工作时,其肌肉耗氧量较有训练者的肌肉耗氧量多而且肌肉收缩能力差。近期心肌梗死病人,由于心肌缺血和氧运输系统受损,在承受较大耗氧活动时易发生意外。另外,长期卧床会产生或加重焦虑和压抑等心理反应。也有个别患者、家属和医务人员,不了解心脏疾病的突发危险,抱着满不在乎的态度,让患者盲目从事心脏和体力所不及的活动,结果使病情加重,甚至引起心脏病的发作(如心绞痛发作或出现心肌梗死等)。现代心脏康复的理论和实践开始于20世纪50年代欧美发达国家对冠心病的研究,我国现代心脏康复医学也从80年代开始逐步开展。经过几十年的发展,心脏康复医学已与心脏病预防医学和临床医学具有同等重要的地位,是对所有心脏病患者都有益的医学模式的重要组成部分。大量研究证实:运动锻炼能改善冠状动脉血流,改善心肌血管侧枝循环,增加心肌供氧;减少冠状动脉血栓形成的危险性;提高心血管的工作效率和冠状血流的储备能力, 增加冠心病患者的心脏功能容量;增强冠心病患者的心功能;改善患者的症状;增加肌力;运动降低儿茶酚胺水平和减少肾上腺素分泌,可使心律失常发生的易感性降低,从而避免发生严重心律失常如心室纤维颤动;减少冠心病危险因素,包括改善血脂,降低血压,改善胰岛素抵抗和糖尿病患者病情;改善精神心理状态。心肌梗死康复治疗后致死性心梗发生率降低25%,冠心病意外再发危险减少约20%。心脏康复的对象有哪些? 心脏康复的适应症包括:隐匿型冠心病患者;稳定性心绞痛患者;急性心肌梗死无合并症或合并轻、中度心功能不全者;慢性心力衰竭患者;风湿性心脏病患者;心肌病患者;安装心脏起搏器者;经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入术后患者;冠心病搭桥术后患者;心瓣膜置换术后患者;心脏移植术后患者。禁忌证包括:不稳定性心绞痛;血流动力学不稳定,包括血压异常、严重心律失常、心衰或心源性休克;严重合并症,包括体温超过38℃,急性心肌炎或心包炎,未控制的糖尿病,血栓或栓塞;手术切口异常;出现新的心电图心肌缺血改变;患者不理解或不合作康复治疗。怎样进行心脏康复?下面重点介绍冠心病急性心肌梗死患者的康复程序,其他心脏病康复的基本原则与之相同。1、介绍几个概念① 代谢当量(METs):人体活动所需要的能量绝大部分来自碳水化合物和脂肪的氧化,因而能量的释放是以氧的消耗为基础的,故可用耗氧量表示运动强度,耗氧量越多,运动强度越大。目前大多采用运动心肺功能仪直接测定活动状态耗氧量,由于耗氧量与体重有关,所以常用其绝对值表示(ml/(kg.min))。在安静状态下,机体平均每分钟的耗氧量为3.5ml/kg, 即为1 MET。在不同活动时的耗氧量以3.5ml/(kg.min)的倍数计算,即可以精确地量化体力活动的容量和心脏功能容量,定量地确定各种日常生活活动和生产劳动时的能量消耗,指导患者的日常活动和职业性活动,并可以对患者进行危险性分层,指导患者进行康复运动训练。例如一个急性心肌梗死后患者的心脏功能容量是5METs,相当于安静坐位时耗氧量的5倍,即为17.5ml/(kg.min),相当每公斤体重每分钟17.5毫升的耗氧量,表示他的心脏能够承受5倍于安静坐位时耗氧量的活动或运动,那么整理床铺这样的家务活动(平均能量需求3.4METs)对他来说是可以胜任的,而提20公斤重物上楼(平均能量需求7.1METs)显然是力不能及和危险的。②主观劳累程度分级(RPE):是瑞典人Gunnar Borg提出的,将患者主观劳累感觉分成15个等级(表1)。它就像一把尺,左端是6代表运动强度非常轻,右端是20代表非常累。RPE提供了一种有效的和可信的即时用力的指数,即使在使用某些影响心率的药物时,仍能很好地反映运动强度。表1 Borg主观劳累程度分级表分级67891011121314151617181920RPE非常轻很轻稍轻稍累累很累非常累2、康复评定① 运动试验:心脏康复评定的运动试验常采用心肺运动仪进行气体代谢运动试验,直接测定运动过程中氧和二氧化碳浓度的变化、代谢当量等指标。分级康复运动试验在冠心病康复医疗期间不仅是安全和可行的,而且是必须的。第一次大多在出院前,以后根据情况每2-3周进行一次。此试验的目的主要是了解患者的体力活动能力,以便制定和调整康复运动处方,指导康复过程中的体力活动,判定康复疗效,预告未来的危险性和预后,决定是否恢复工作。②危险性分层:对急性心肌梗死患者进行危险性分层是运动康复训练的基础。根据患者的临床特点,将冠心病急性心肌梗死患者分为低危层、中危层和高危层。低危层(每一项都存在时为低危):住院时无临床并发症;无心肌缺血的证据;心脏功能容量≥7METs;左室功能正常(LVEF≥50%);无休息或运动引起的复杂心律失常。中危层(不符合典型的低危或高危者设为中危):ST段呈水平型或斜下型压低≥2mm;冠状动脉核素心肌灌注显像异常为可逆性的;左室功能中等或较佳(LVEF35%--49%);心绞痛发作的形式改变或新近发生心绞痛。高危层(任意危险因素存在时为高危):以前或新近心肌梗死波及左室≥35%;休息时LVEF<35%;运动负荷试验时收缩压下跌或收缩压上升≤10mmHg;入院后缺血性胸痛持续或反复发作≥24h;心脏功能容量<5METs,运动试验时伴有低血压反应或ST段下降>1mm;住院期间有充血性心力衰竭症状;在峰值心率≤135次/min时ST段压低≥2mm;休息或运动引起的复杂室性心率失常。按照冠心病人发生心肌梗死、死亡的危险程度进行分层,对于判断预后、指导二级预防、治疗、康复运动有重要意义。例如心肌梗死低危患者多可顺利完成较短的康复程序,出院后的康复活动一般无需心电监护;而高危患者的康复活动必须在连续的心电监护下进行。 此外需要补充说明的是:年龄大于70岁时危险性更大;心肌缺血发作(心绞痛或无症状性)程度重、持续时间长、对内科治疗反应差者,危险度更高;陈旧性心肌梗死患者的危险性更大,若心绞痛是由非梗死区心肌缺血所致时应视为高危组;合并其他器质性疾病如高血压病、未控制的糖尿病、慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭等也明显影响患者的中、远期预后,使危险性上升;应用有可能引起低血钾的排钾、排镁类药物合并应用抗抑郁药或抗精神病药时应列为中危,出现低血钾时为高危。3、康复治疗急性心肌梗死的康复治疗分为3期:住院期康复(I期)、出院后康复(II期)、慢性冠心病或慢性期康复(III期)。3.1 住院期康复(I期)本期康复在急性心肌梗死2周以内进行。包括在心脏监护病房和普通病房两个阶段。适应证为患者生命体征稳定,无明显心绞痛,安静心率﹤110次/min,无心衰、严重心律失常和心源性休克,血压基本正常,体温正常。禁忌证是指不稳定性心绞痛;血流动力学不稳定,包括血压异常、严重心律失常、心衰或心源性休克;严重合并症,包括体温超过38℃,急性心肌炎或心包炎,未控制的糖尿病,血栓或栓塞;手术切口异常;出现新的心电图心肌缺血改变;患者不理解或不合作康复治疗。本期的康复目标是使患者和家属了解冠心病的有关知识;消除恐惧,增强信心;早期开始身体活动, 保持现有的功能水平,防止废用,改善体力,逐渐过渡到出院时日常生活自理,或可以按正常节奏连续行走200米或上下1-2层楼而无症状和体征,运动能力达到2-3METs。以下为急性心肌梗死I期康复治疗程序,每一阶段1~2天,7~14天出院,可以作为参考:第1阶段:床上练习腹式呼吸10分钟,每日1次。非抗阻腕关节和踝关节主动或被动活动10次,每日1次。床上靠坐5分钟,每日1次。宣教和心理调整包括介绍心脏监护室,个人有紧急情况时的处置,如有必要时需要的社会服务。第2阶段:床上练习腹式呼吸20分钟,每日1次。非抗阻腕关节和踝关节主动或被动活动20次,每日1次。抗阻腕关节和踝关节活动10次,每日1次。床上靠坐10分钟,每日1次。床上不靠坐5分钟,每日1次。宣教内容包括介绍康复小组,康复程序,戒烟,发宣传资料,并准备转入一般病房。第3阶段:床上练习腹式呼吸30分钟,每日1次。非抗阻腕关节和踝关节主动活动30次,每日1次。抗阻腕关节和踝关节活动20次,每日1次。非抗阻膝关节和肘关节活动10次,每日1次。在帮助下自己进食、洗漱和坐厕。床上靠坐20分钟,每日1次。床上不靠坐10分钟,每日1次。床边有依托坐5分钟,有依托站5分钟。宣教内容包括介绍正常心脏的解剖和功能, 动脉硬化的发生等内容。第4阶段:床上练习腹式呼吸30分钟,每日2次。非抗阻腕关节和踝关节主动活动30次,每日2次。抗阻腕关节和踝关节活动30次,每日1次。非抗阻膝关节和肘关节活动20次,每日1次。抗阻膝关节和肘关节活动10次,每日1次。独立进食,在帮助下洗漱和坐厕。床上靠坐30分钟,每日1次。床上不靠坐20分钟,每日1次。床边有依托坐10分钟,无依托坐5分钟,有依托站10分钟,无依托站5分钟,每日1次。床边行走5分钟,每日1次。进行冠心病危险因素及其控制的宣教。第5阶段:抗阻腕关节和踝关节活动30次,每日2次。非抗阻膝关节和肘关节活动30次,每日1次。抗阻膝关节和肘关节活动20次,每日1次。独立进食、洗漱和坐厕。床上靠坐30分钟,每日2次。床上不靠坐30分钟,每日1次。床边有依托坐20分钟,无依托坐20分钟,有依托站10分钟,无依托站10分钟,每日1次。床边行走10分钟,走廊行走5分钟,每日1次。介绍健康合理饮食及能量消耗等方面的知识。第6阶段:非抗阻膝关节和肘关节活动30次,每日2次。抗阻膝关节和肘关节活动30次,每日1次。独立进食、洗漱和坐厕。床上不靠坐30分钟,每日2次。床边有依托坐30分钟,无依托坐20分钟,有依托站30分钟,无依托站20分钟,每日1次。床边行走20分钟,走廊行走10分钟,每日1次。下一层楼1次。宣教内容包括心脏病再发时的处理,用药,运动,手术以及对症处理,回家后家庭和社会的调整。第7阶段:抗阻膝关节和肘关节活动30次,每日2次。独立进食、洗漱和坐厕。床边有依托坐30分钟,每日2次。无依托坐30分钟,无依托站30分钟,每日1次。床边行走30分钟,走廊行走20分钟,每日1次。下一层楼每日2次,上一层楼每日1-2次。进行出院前教育,包括出院后有关药物、饮食、活动自我监测、心理调整、家庭生活、复工问题,回归社会等方面的建议。需要注意的是康复治疗方案必须根据患者个体化的原则制订。对无并发症或并发症已经得到控制且病情稳定的患者,在进行有关知识宣教的同时,按照康复程序逐渐开始低负荷(1-2METs)的活动,如肢体被动运动和主动运动、床上或床边洗漱、进食等。在转入普通病房后,逐渐开始步行、上下楼梯、踏车等活动。早期活动动作要缓慢进行,时间要短,逐渐增加活动量,直到完成整个康复程序。患者在训练过程中没有不良反应,运动心率增加<10次/min,次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右,则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min或出现任何不良反应,则应该退回到前一阶段运动,甚至暂时停止运动训练。本期所有的康复活动必须有医务人员在场,每项活动前、活动过程中和活动后都需进行血压和心电监护,并注意患者的症状和体征。3.2 出院后康复(II期)自患者出院开始,至病情完全稳定为止,时间为6-12周。本期的适应证与禁忌证与住院期相似,患者运动能力达到3METs以上,病情稳定。出院后,由于失去了医务人员在场的安全感,有的患者对独立进行日常生活活动产生恐惧感,如果再有偶发的身体不适,常加重这种不安和恐惧,而使患者停止康复活动,不利于恢复。所以本期的康复目标是使患者适应出院后的生活,安定情绪,逐步恢复一般日常生活活动能力,包括轻度家务劳动、娱乐活动等,提高生存质量,并尽早地恢复工作。运动能力达到4-6METs。康复方案包括室内外散步,太极拳,家务劳动,厨房活动,园艺活动或在邻近区域购物等。活动强度为40%-50%最大心率,活动时主观劳累程度不超过13-14;活动时间逐渐达到20-30min;运动频度逐渐达到每周3-4次。一般活动无须医学监测。在进行较大强度活动时可由有经验的康复治疗人员观察数次康复治疗过程,以确立安全性。无并发症的患者可在家属帮助下逐步过渡到无监护活动。注意此期活动时不可有气喘和疲劳,禁止过分用力。每周需要门诊随访1次。任何不适均应暂停运动,及时就诊。在可以顺利爬二楼(1min左右)或步行1km以上(4.5-5.5METs)的情况下,可以逐步恢复性生活。对于中、高危患者或在增加运动负荷后出现较明显异常者,特别是在试图增加运动量、运动频率或延长运动时间时,则至少应每周3次到医院康复门诊进行医学监护下的运动训练。以下为家庭活动方案,以供参考:第1阶段:在家进行坐位活动。可以缓慢上下楼,但要避免任何疲劳。尽可能避免客人来访。个人卫生活动没有特殊限制,但要避免洗澡水过热,也要避免处于气温过冷过热的环境。可以洗碗筷、蔬菜、铺床、提2kg左右的重物。可以打扑克、下棋、看电视、阅读、针织、缝纫、短时间乘车。避免提举超过2kg的重物、过度弯腰、情绪沮丧、过度兴奋和应激。第2阶段:可以外出理发,洗小件衣服或使用洗衣机(但不可洗大件衣物),晾衣服,坐位熨小件衣物,使用缝纫机,掸尘,擦桌子,梳头,简单烹饪,提4kg左右的重物。可以上下两层楼或可以步行1km而无任何不适时,可以恢复性生活。但是要注意采取相对比较放松的方式。在性生活之前可以服用或备用硝酸甘油类药物。在必要时可以先向有关医生咨询。可连续步行1km,每天1次,时间为10-15min。避免长时间活动、烫发之类的高温环境、提举超过4kg 的重物、以及参与涉及经济或法律问题的活动。第3阶段:可以长时间熨烫衣物,铺床,提4.5kg左右的重物。进行轻度园艺工作,室内游泳,探亲访友。可连续步行1km,每次10-15min,每天1-2次。避免提举过重的物体和活动时间过长。第4阶段:可以与他人一起外出购物,正常烹饪,提5kg左右的重物;家庭小修理,室外打扫;连续步行每次20-25min,每天2次。避免提举过重的物体和使用电动工具,如电钻、电锯等。第5阶段:可以独立外出购物(使用手推车搬运重物),短时间吸尘或拖地,提5.5kg左右的重物;钓鱼,保龄球类活动;连续步行每次25-30min,每天2次。避免提举过重的物体。第6阶段:清洗浴缸、窗户,可以提9kg左右的重物(如果没有任何不适)。平静的跳舞;外出野餐,去影院和剧场。步行列为日常生活活动,每次30min,每天2次。避免剧烈运动,如举重、挖掘等,以及竞技性活动,如各种比赛。注意事项:(1)每阶段持续1-2周,注意循序渐进。(2)所有上肢超过头顶的活动均为高强度运动,应该避免或减少。(3)训练时要注意保持一定的活动量,但日常生活和工作时应采用能量节约策略,比如制定合理的工作或日常活动程序,减少不必要的动作和体力消耗等,以尽可能提高工作和体能效率。(4)活动应在无症状和不疲劳的前提下进行。活动时心率不超过100-110次/min。本期康复通常需要6-12周。对于进展顺利、无异常表现的患者,约6-8周即可达到6METs的运动负荷并顺利地进入心脏康复的第III期。此后,患者大多可恢复到包括职业活动的正常社会生活中(包括性生活)。但也会有一部分患者,如中、高危层患者可能需要12周以上的时间才能达到6METs的指标。个别危险性很大的患者可能根本达不到这个标准而只能继续进行低水平的运动训练。根据第II期末的运动耐受性运动试验的结果,由康复医师为患者制定出一个完整的高水平康复训练的运动处方,患者即可进入心脏康复的第III期。3.3 慢性期康复(III期)本期冠心病患者的病情处于较长期稳定状态,包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛、隐性冠心病、经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入术后,心脏移植术后、安装起搏器后等。康复程序一般设计为2-3个月,患者的自我锻炼应该持续终生。康复目标是巩固II期康复成果,进一步改善患者的心理状态和控制危险因素,提高体力活动能力和心血管功能,恢复发病前的生活和工作。1.安全性 与运动危险有关的主要因素为年龄、心脏病病情和运动强度。冠心病训练时发生猝死的随机发生率预计为每8-16万运动小时1例。步行、骑车和活动平板时心源性猝死率最低。慢跑时猝死率较高,与运动强度有关。所有的人参加超过步行强度的运动锻炼(如慢跑)时,均应经过全面体格检查,冠心病人以及40岁以上正常人必须进行分级心电运动试验,以确立训练安全性。每次运动训练时必须要有热身活动、基本训练活动和整理活动3个阶段。训练时的心血管意外大部分发生在热身活动和整理活动时,对此应该有足够的认识。2.训练原则(1) 个体化原则:必须根据年龄、性别、心脏损害的部位和程度、相应的临床表现、整体的健康水平、危险因素的情况、目前的心脏功能容量、过去康复训练的种类和程度、过去的生活习惯和爱好、患者的心理状态及需求等,因人而异地制定康复方案。(2) 循序渐进原则:先从低水平的运动训练开始,并根据患者的情况逐渐增加运动量。(3) 持之以恒原则:训练效应的产生是量变到质变的过程,训练效果的维持同样需要长期的锻炼。停止运动2周后训练效果开始减退,停止运动5周后约有一半的训练效果消失。因此康复运动训练方案的目的是使患者终身坚持运动,即使在休假期间患者也应继续维持原来的运动方案或其他类似的活动。(4) 兴趣性原则:兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。(5) 全面性原则:将人作为整体全面看待。3.运动处方的制定与实施 心脏病人进行康复运动必须制定运动处方,与药物处方一样要谨慎对待。运动处方是康复运动训练的指导原则,指导运动训练的形式和内容。运动处方包括运动方式、运动强度、运动时间、运动频率及注意事项。(1)运动方式:包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、太极拳等。心肌梗死后的康复训练一般采用大肌群、持续时间长、有节律的有氧运动,如快速行走、慢跑、阶梯、骑自行车和游泳等。运动形式可以分为:①间断性运动:指基本训练期有若干次高峰靶强度,高峰强度之间强度降低。例如对于运动试验中最高强度为10METs的患者,可以在训练中采用若干次8-9METs的强度,持续时间不超过2-3min。其优点是可以获得较高的运动强度刺激,由于高强度刺激的持续时间不长,所以不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度,操作比较麻烦。②连续性运动:指训练期的靶强度持续不变,这是传统的操作方式,主要优点是简便,病人相对比较容易适应。(2)运动量:运动量的基本要素为运动强度、运动时间和运动频率。运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应。每周的总运动量(以热卡表达)应在700-2000cal(约相当于步行或慢跑10-32km)。运动量小于700cal只能维持身体活动水平,而不能提高运动能力。运动总量无明显性别差异。由于METs消除了体重影响,所以实际应用时多采用METs表达。热卡与METs的换算公式为:热卡=METs×3.5×公斤体重/200。那么多大的运动量才算合适呢?合适运动量的主要标志为:运动时稍出汗,轻度呼吸加快但不影响对话,早晨起床时感舒适,无持续的疲劳感和其它不适感。如果患者在运动中或运动后即时出现心绞痛、心律失常频发、异常的心动过速或心动过缓、眩晕、恶心、呕吐、腿疼、面色苍白、紫绀、气短历时10分钟以上,或者运动后继发长时间疲劳、失眠等,都是运动过量的表现。运动强度:运动训练所规定达到的强度称为靶强度,可用心率、心率储备、最大氧耗量、METs、无氧阈、主观劳累程度计分等方式来确定。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时的心率、最大氧耗量、代谢当量(METs)无氧阈和主观劳累计分来计算。即采用运动试验中的最高强度指标,乘以相应的安全系数。靶强度一般为40%-85%最大氧耗量或METs,或60%-80%心率储备,或70%-85%最大心率。确定运动强度的方式主要有:①年龄预计方式:对无条件进行心电运动试验者,可以考虑采用年龄预计的公式:靶心率(次/min)=170(180)-年龄(岁);。其中常数170适用于病后恢复时间较短者,或病情有反复,体质较弱者。180适用于已有一定锻练基础,体质较好的康复病人和老年人。②心率储备方式:心率储备为最高心率与安静心率的差值,等于年龄预计最高心率或运动试验中的最大心率-安静心率。年龄预计最高心率=220-年龄。靶心率(次/分)=心率储备×(60%-80%)+安静心率。③最大氧耗量或代谢当量(METs)方式:取运动试验最大氧耗量或METs的40%-85%作为训练强度。采用这一方式的原因是由于心血管活性药物的广泛应用,心率已经难以反映真正的心血管运动反应,同时在运动中监测心率比较困难。此外在运动处方中采用多种运动方式时,监测心率及靶心率的应用更加困难。由于METs已经有较充分的研究,各种活动时的METs值已经求出,容易在制定方案时灵活进行选择,所以近年来得到广泛应用。④无氧阈方式:指当运动负荷达到极限量后,组织对氧的需求超过了循环所能提供的供氧量时,组织必须进行无氧代谢才能提供更多的能量。开始出现无氧代谢的耗氧量阈值称为无氧阈。无氧阈是近年来发展的指标,通常无氧阈在未经训练正常人发生于47%--64% 最大氧耗量,而在经过训练的个体发生于70%--90%最大氧耗量,冠心病患者的无氧阈约发生于60%最大氧耗量或相当于60%-70%最大心率。有研究认为这一运动强度可以取得最佳训练效果,同时运动的危险性最低。⑤主观劳累程度计分方式:对于无监护性运动,主观劳累计分一般为11-13,对于有心电监护者,强度可以在13-15。运动时间:指每次运动锻炼的时间。一般认为达到靶强度的运动需要持续15-30min,也有认为可以在10-60min。运动量=运动强度×时间。在额定运动总量的前提下,训练时间与强度成反比。比如运动强度为70%最大心率时运动时间为20-30min,当运动强度大于70%最大心率时运动时间缩短为10-15min,当运动强度小于70%最大心率时运动时间可延长至45-60min。运动量还可以用运动消耗的热量表示。热量消耗(kcal)=[(METs×3.5×kg体重×分钟)÷1000] ×5。例如某患者60kg体重,运动强度6METs,运动时间45分钟。运动消耗热量=[(6×3.5×60×45)÷1000] ×5=283.5kcal。由于运动训练一般需要选择多种运动方式,以提高患者的兴趣,所以训练时间的安排必须有一定的灵活性。热身活动和整理活动的时间一般另外计算。运动频率:指每周训练的次数。通常采用每周3-5次的频率。(3) 注意事项: ①选择适当的运动,避免竞技性运动。②只在感觉良好时运动。感冒或发热后,要在症状和体征消失2天以上才能恢复运动。③注意周围环境因素对运动反应的影响,包括:寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度;穿戴宽松、舒适、透气的衣服和鞋;上坡时要减慢速度。饭后不作剧烈运动。④患者需要理解个人能力的限制,应定期检查和修正运动处方,避免过度训练。药物治疗发生变化时,要注意相应地调整运动方案。⑤警惕症状。运动时如发现下列症状,应停止运动,及时就医:上身不适(包括胸、臂、颈或下颌,可表现为酸痛、烧灼感、缩窄感或胀痛)、无力、气短、骨关节不适(关节痛或背痛)等。(4)训练实施 每次训练都必须包括热身活动、训练活动和整理活动三部分。①热身活动:5-10min,主要目的是预热,即让肌肉、关节、韧带和心血管系统开始逐步适应训练期的运动应激。运动强度较小,运动方式应该包括牵伸运动及大肌群活动,要确保全身主要关节和肌肉都有所活动,一般采用医疗体操、太极拳等,也可附加小强度步行。②训练活动:指达到靶训练强度的活动。③整理活动:5-10min,主要目的是让高度兴奋的心血管应激逐步降低,并适应运动停止后血液动力学的改变,例如重力性低血压等。运动强度较小,运动方式可以与训练方式相同,但强度逐步减小。充分的热身与整理活动是防止训练意外的重要环节。训练时的心血管意外75%均发生在这两个时期。此外合理的热身与整理活动对预防运动损伤也有积极的作用。第III期康复可能需要6-12个月的时间。这是一个漫长的艰苦训练过程,许多心肌梗死患者中途退出而不能坚持,许多患者不能按照运动处方的要求去做,运动强度、运动时间和运动频率都达不到要求,从而大大地影响了康复的实际效果。据美国的统计,能够顺利地坚持整个心肌梗死康复训练三个时期的患者大约占50%左右。这就意味着有一半的患者中途退出了康复程序。虽然退出程序的原因是多方面的,但不可否认心脏康复还没有被广泛深入的理解是一个重要的原因。尽管如此,冠心病,特别是心肌梗死的康复仍然取得了令人振奋的结果。现在国际社会已经公认,通过心脏康复,可以使心肌梗死后患者的总死亡率降低25%,冠心病意外再发作的危险减少约20%。
肥厚型心肌病患者读物 任何肥厚型心肌病(HCM)患者都要从以下几个方面予以考量:①评价发生猝死(SCD)的风险,如果个体存在SCD风险,应讨论ICD植入的风险与受益,而此类患者大多需要植入ICD;②症状的评价和治疗,对象是大多数的HCM患者,也是HCM临床主要内容;③并发症的防治,包括房颤及其导致的后果(症状的加重及栓塞性事件),以及内膜炎的治疗和预防,④生活指导,以及血缘亲属的筛查和遗传咨询内容。 问:什么是HCM答 HCM是一组以心肌肥厚为鲜明形态学特征的原发心肌疾患。肥厚的心肌可见于心室壁的任何部位,但以间隔最为常见,即呈不对称性肥厚(既室间隔肥厚/左室后壁厚度>1.3)。有时可伴有右心室壁的肥厚,但单纯右室HCM非常少见。约有一半的HCM患者,由于心肌肥厚造成心室腔内压力阶差的存在,称之肥厚型梗阻性心肌病(HOCM),而心室腔内没有压力阶差者叫肥厚型非梗阻性心肌病(HNCM)。图1:左图是1例HOCM患者的经食道超声心动图,室间隔(IVSP)明显增厚,收缩期自左室(LV)到流出道(LVOT)存在狭窄(箭头),而HNCM在收缩期LVOT通畅(右图)问:肥厚性心肌病的病因和发生率答 HCM被认为是基因突变病,目前推测至少存在30多个HCM易感基因,分别编码肌节蛋白、钙联蛋白(calcium - handling)和线粒体蛋白,有愈千个突变与HCM表型表达相关。编码肌节蛋白基因突变导致的HCM最为常见,其中肌球蛋白重链(MYH7)、肌球结合蛋白(MYBPC3)和肌钙蛋白T(cTnT2)三个基因约占肌节蛋白基因突变的2/3。肌节蛋白基因突变导致的家族性HCM呈常染色体显性遗传特征,即子代1/2患病可能,男女几率相等。散发病例缺乏遗传性证据和家族性的足够信息。而非肌节蛋白基因突变所致心脏酷似HCM,称之为拟表型HCM。表1: 常见的拟表型HCM致病基因和相关表型基因 蛋白 HCM中发生率 相关表型PRKAG2 AMP-活化蛋白激酶<1% 预激,传动异常 Γ2调节亚单位GLA α-半乳糖苷酶 <5% Fabry病GAA 酸性麦芽糖酶 很少 Pomp病AGL 淀粉-1,6-葡糖苷酶, 很少 Fobes病(脱支酶)LAMP2 溶酶体膜相关蛋白2 很少 Danon病不同的线粒体基因 很少 线粒体细胞病PTPN11 酪氨酸磷酸酶 很少 猎豹或奴南综合征FRDA frataxin 很少 Friedreich’s 失调致病基因导致HCM发生、发展的确切机制尚不完全清楚。有关HCM分子致病的描述导致了在体和离体试验以阐述HCM致病机制。现有结果推测致病基因导致初始缺陷多样性,涉及多个独立和相互依赖的病理途径并导致HCM临床病理特征。HCM患者可见于不同地域和不同种族,而且可发生于生命周期的任何阶段。几个以超声为基础的流行病学调查对象主要为成年人,美国发生率大约0.17%~0.19%,日本0.17%。根据我国0.16%的发生率保守地估计有200万表型HCM患者,加之基因携带者,我国可能是世界上HCM最多国家之一问:HCM是什么时候发生的答 HCM基因型和表现型异质性非常突出,表现为外显时期、外显形态、对临床过程的影响等方面。我们很难去观察到人类HCM发生发展过程,心肌肥厚可能在出生时或儿童期就存在,但此时心脏的外表可能正常,对伴有充血性心衰的婴幼儿患者常常是致命的,HCM常是死胎的原因。HCM常常伴随生长而发生增加。目前的资料主要源于因症状评价而就诊的患者,而非普通人群的普查。问:HCM患者有那些症状?答:HCM患者临床表现和过程差异很大,现有的资料大多源于因症状就诊的患者,因而,并非HCM整体实际状况的反映。实际上,多数HCM患者有相对“正常”的生命周期,也确有部分患者发生HCM相关的SCD等不良事件,且常常是一些患者的首发症状。HCM的许多病理生理过程源于心肌舒张功能异常,而形态学变化则是其产生的基础。1 心功能下降是HCM最常见的就诊原因,主要表现为呼吸困难、乏力、阵发性夜间呼吸困难等。按NYHA分级,大多数患者就诊时心功能在Ⅱ/Ⅲ级(图3),也有不足1/3的患者就诊时心功能Ⅰ级,胸痛或晕厥是这部分患者就诊的主要原因。不到10%的患者是体检意外发现或家族成员诊断HCM接受检查而得到确诊。影响HCM患者心功能的因素很多,但伴有梗阻(HOCM)、并发房颤是二个独立的影响因素。从图3、4了解到真正发生到心功能Ⅳ的患者所占比例很少(<2.5%),这主要见于终末状态或巨大左房患者。HNCM从心功能Ⅰ~Ⅲ级所占比例逐渐减少,而HOCM患者从心功能Ⅰ到Ⅱ,Ⅲ级所占比例增加显著。2 胸痛也是HCM常见的症状,尤其是在饱餐、过量的体能活动均可诱发胸痛症状。主要是肥厚心肌相对缺血的加重所致。3 心悸:有时感到心律不齐,早博,这通常是正常的,但心率过快或过慢伴头晕、出汗时应看医生。有充分的证据显示HCM患者存在心脏自主神经功能的异常。3 头晕、短暂的意识丧失,也叫晕厥:头轻、眩晕、严重的短暂意识丧失,这可在运动中、心悸时发作,有时也没有明显的诱因。导致晕厥/近晕厥发生的原因可能是:A 由于心室腔内梗阻导致的心输出量的减少,血压下降;B 严重的心律失常,包括过快、过缓性心律。常见的有室性心动过速、心动过缓,阵发的室上性心动过速、阵发性快速心房颤动等;C 植物神经功能异常,主要表现为迷走神经张力过高引发的心动过缓,外周血管扩张,导致低血压表2:HCM患者主诉比较 Kuhn 等 安贞医院 HOCM(268) HNCM(85) HOCM(384) HNCM(319) 典型(268) 不典型(33)胸痛 58.7% 51.5% 58.8% 36% 33%心悸 37.9% 3%* 47.1% 27% 22%晕厥 11.9% 3% 25.9%* 29% 17%*阿斯综合征/复苏 2.3% 2.2%无症状 9.7% 6.1% 7.1%*P<0.05 Kuhn et al.Euro Heart J,(1983)4(supp F):93-104问:老年HOCM病人的临床特征答:老年HCM心脏形态有许多与青年人不同之处,心腔比较小,心室壁通常轻、中度肥厚(<20mm),流出道的扭曲和狭小比较突出,形态正常的二尖瓣前移加剧。二尖瓣环常有钙化,收缩期二尖瓣前移往往限于二尖瓣前叶。目前已发现晚发hcm的相关突变基因。有些老年人,甚至80-90岁者,对肥厚的心肌具有比较好的耐受,可以被认为是有一个正常的生命周期。有些人,早期可能没有什么症状,在60-65岁后始发症状,而且可能非常突出。另外,老年hcm并存病发生率高,如高血压、冠心病、糖尿病,慢阻肺等。劳累性呼吸困难(心功能)主述更为常见。在HOCM患者中,心功能不仅影响生活质量,其程度也明显地影响着生存率。表3: 老年HCM 患者临床基本特征比较老年HCM 非老年HCM P值 (≥65岁) (<65岁)例数 100 604男性(%) 49 71<0.05< p="">HOCM(%) 60 54病史(年) 3.1±5.7 3.3±4.8复苏/阿斯综合征(%) 3 2.5家族史 6% 26.6%<0.001< p="">家族成员猝死史 3% 12.25%<0.01< p="">晕厥 18% 22.7%<0.05< p="">NYHA 2.27±0.8 1.98±0.8<0.01< p=""> Ⅰ (%) 14 34 <0.01< p=""> Ⅱ (%) 45 35 Ⅲ (%) 37 30 Ⅳ (%) 4 0.7 <0.001< p="">心绞痛 33% 34%心悸 27% 24.2%房颤 20% 14.3%<0.05< p="">并存病(%) 68 25 <0.001超声 左房径(mm) 40±8 40±8 左室径(mm) 43±6 44±19 射血分数EF% 68±10 69±11 间隔厚度(mm) 20±4 22±6 <0.05< p="">cTnI(pg/dl) 1±2.24 (n=8) 0.3±0.7(n=67) 0.057问:如何诊断HCM?答: HCM患者缺乏特征性的临床表现,上述症状也可见于其他心血管病,也是绝大多数HCM患者就诊的原因。因而仅凭症状难以作出HCM的诊断。心电图是心内科就诊的基本资料,心电图异常见于90%以上的HCM患者,甚至发生在心脏肥厚表型表达之前。HCM患者心电图异常改变呈多样性,最为常见的是ST-T变化,且通常缺乏动态变化。有的患者在伴有胸痛发作时可能短时间内出现类似急性心肌缺血或损伤性变化。仅凭心电图变化不能做出HCM诊断,但可能作为诊断线索。超声心动图是诊断HCM最为常用的诊断手段,能使绝大多数HCM得到诊断。者常见的症状、杂音和异常的心电图常常是HCM的诊断线索。确诊的HCM患者心电图正常者不到5%-10%,但HCM缺乏特征性的心电图变化。心脏杂音也并非见于所有患者,存在明显梗阻者通常可听到杂音。超声心动图诊断HCM最实用,筛查出许多无症状患者。有时为了评价症状、危险性和就业、生活指导以及考虑应用必要治疗手段等,针对不同的需要,可能需要相应的特殊检查。 心脏磁共振检查有时用于常规经体表超声心动图检查不能确定,而临床又高度怀疑的患者。一般来讲心导管检查和心血管造影因具有创伤性不常规用于HCM的诊断,而大多数HCM患者能够经无创检查(超声和磁共振)得到明确。但HCM患者是否合并冠心病仅凭症状、无创性检查很难做出诊断,因为冠心病的存 在会影响到HCM的自然病程。因而,对有冠心病高危因素的HCM评价时应注意冠心病存在的可能,冠状动脉造影最为可靠。心内膜活检有助于做出无创方法难以鉴别的浸润性心肌病和限制性心肌病的诊断。问:HCM的主要并发症有那些?答:HCM病程中可能会有并发症发生,主要包括:A 心律失常:这是常见的并发症,其中心房颤动最为常见。房颤会使患者的症状加剧,同时增加了发生血栓形成导致栓塞的风险。舒张功能降低导致的左房径增大是房颤发生的独立相关因素。B 心内膜炎发生率比较低,是由于血液中的细菌黏附在心脏内血流紊乱处,如主动脉瓣、二尖瓣等。C 心脏传导阻滞,可发生在窦房结和/或房室结,经常遇见到,也是影响药物治疗的因素。D 猝死:少数HCM患者会发生猝死,其前可能没有任何征兆。HCM是青少年发生猝死的最常见原因。室性心律失常,包括室速、室颤是发生猝死的主要原因。问:HCM需要做哪些评价答: HCM评价是个动态过程,主要包括二方面的内容,主观症状的评价和客观检查的评价。前者主要是通过询问病人的主观感受,后者需要一些评价手段完成,主要包括:A 运动试验 主要是用于评价HCM患者症状限制性运动能力,客观评价症状与运动能力关系。氧耗量和无氧代谢阈值是二个重要的参数,反应心功能储备情况。HCM通常均明显低于健康人群。运动试验另一个重要的作用是观察运动对血压的影响,运动诱发的血压上升不良(低于基础值的20%)、甚至降低被认为是发生猝死的主要风险因素。B 动态心电图检查主要用于评价患者的自主神经功能调节、药物治疗耐受性和恶性心律失常发生情况。非持续性室性心动过速(NSVT)被认为是发生猝死的主要风险因素。通常没有症状的患者每半年需要检查一次。C 超声心动图检查不仅适用于诊断,也用于了解形态和功能的变化。通常每年记录一次。D 心脏磁共振检查不经能够提供形态和功能信息,通过心肌活性评价也能够提供心肌损伤情况,延迟强化与心律失常有关。问:HCM发生猝死风险有哪些答:目前还不能准确地预测那些HCM病人是否会发生猝死,但具有一些临床特征的患者被认为是发生猝死的高危患者主要风险因素;1 不明原因的反复晕厥者2 HCM相关早逝家族成员,尤其是SCD;3 室壁极度肥厚者≥30mm,尤其是青少年4 运动诱发的低血压,尤其是<50岁者5 多源或反复发生的非持续性室速(NSVT,动态心电图检查)6 心脏骤停辛存者或持续性室性心动过速个体可能的风险因素;1 恶性基因突变2 比较大的室内压差3 房颤4 扩张期问:HCM能治愈吗?答:遗憾的是目前还没有治愈HCM的方法,也没有使HCM恢复到正常的手段。但是研究还在继续,寄望于分子生物学的进一步研究成果能成为逆转、阻断心肌肥厚表型的表达。目前有关HCM医疗行为是为了改善症状,预防、治疗并发症的发生。问:什么情况下HCM需要治疗?答:HCM治疗目标是改善症状,预防并发症。虽然此病目前不能根治,但一些治疗手段能够改善心脏的功能,减轻症状。没有症状,或症状轻微的患者不一定需要采用治疗。无症状的病人预防性用药是否有益尚末确定。但在某些情况下(心肌肥厚严重>35mm,或儿童也有相当的厚度、室内压力阶差明显的儿童或青年)药物治疗可能也是恰当的。问:症状性HCM治疗方法有那些?答:主要包括药物治疗、起搏器治疗、肥厚心肌消融治疗、肌切除/切开、二尖瓣替换和心脏移植。治疗方法的选择取决于疾病的不同类型和不同阶段,如果症状明显,应咨询你的医生那种方法适合你。 HOCM HNCM 药物治疗 + + 起搏器 + -消融 + -ICD + + 肌切除/切开 + - 二尖瓣替换 + - 心脏移植 + +问:有那些药物用于HCM治疗?答: 药物是HCM治疗的基础,也是采取其他非药物治疗手段的前提。绝大多数HCM主要以负性肌力药物为主。少数晚期发展到扩张或/和收缩功能减低者按左室收缩功能异常性心衰治疗。-阻滞剂和钙离子拮抗剂(异博定):适用于HOCM和HNCM;控制心率,延长舒张时间,改善驰张性、降低充盈压,降低左心室腔内压差,是目前用于HCM治疗的首选制剂。还没有充分的资料显示以上二种药物哪个效果更优. 但以-阻滞剂最为常用。单一用药症状控制不满意,可以考虑联合用药, 但没有证据显示联合用药效果更优,主要还是看患者的主观症状。在左心室舒张末压力过高者,有诱发左心衰的可能,应密切观察。ACEI:适用于收缩功能降低或/和左心室扩大者。利尿剂:适用于淤血症状突出,但对左心室腔不大者宜慎重. 主要考虑到心脏的前负荷的减少。 药物治疗效果的评价通常观察时间不应短于3个月。大多数症状性HCM经过药物治疗症状能够改善并得到维持. 问:HCM的非药物治疗适应证是什么?答:在HOCM患者中,左心室流出道处室间隔心肌过度肥厚造成左心室流出道的狭窄,使得流经该处的血流速度加快,继发的二尖瓣及其附件位移加重了梗阻,这是HOCM很重要的病理过程。鉴于此,HOCM和HNCM的治疗在某种程度上存在着差异。实践也证明了减轻、消除左心室内梗阻能改善HOCM患者的症状。对于药物治疗满意、或没有接受药物治疗的HOCM,选择非药物治疗手段是不明智的。尽管接受了充分的药物治疗,仍有部分患者症状控制不满意。对没有发展到扩展期/收缩功能降低的HOCM患者,还有非药物的的治疗手段可供选择。不同的治疗方法适应症和禁忌症在不同的治疗方中详述。大约不足5%的HCM患者发展到收缩功能下降伴/不伴左心室扩大,均是疾病发展到严重阶段,晚期应接受心脏移植治疗。A起搏器植入:现有的资料显示,起搏器治疗效果具有明显的年龄差异性,既老年患者优于青年患者。这可能因为老年与青年患者心脏形态上的差异。起搏器治疗HOCM的机理可能是通过预先激动而改变正常的心脏传导,使室间隔运动顺序发生改变达到减轻或消除梗阻的目的。对阵发性心房纤颤不耐受药物治疗者,或慢性心房纤颤药物治疗控制不满意者,房失结消融加起搏器治疗可能有助于生活质量的改善。B 肥厚心肌消融术:这是一个比较新的介入治疗手段,10多年的经验显示,该方法治疗后近、中期的效果与外科相似,并具有创伤小、恢复快,且具有可重复性,是很有希望的治疗手段。目前接受消融治疗的患者数目已超过了外科治疗50多年病例数的总和。但经验主要限于典型的HOCM(梗阻限于左心室流出道)。其原理是通过灌注肥厚导致梗阻区域心肌的血管滴注高浓度酒精,使该区域的心肌坏死、丧失收缩功能,达到减轻、消除收缩期流处道梗阻的作用。C:外科治疗:外科治疗HOCM效果确切,被誉为“金指标”,但有创伤大的缺点。通常包括肌切除或肌切开,或二尖瓣替换术几种方式。在国外有经验的医疗中心围术期死亡率<5%,是比较安全的治疗手段,而国内接受外科治疗的hocm患者数目比较少。问:如何预防和治疗HCM的并发症?答:症状性房颤:心房颤动是HCM比较常见的并发症、提示心脏疾患已发展到比较严重的阶段。目前药物是预防、治疗HCM并发房颤的主要手段。通常--阻滞剂和钙离子拮抗剂 (异博定)能够得到比较好的心室率控制。如果没有禁忌症,同时还要应用抗凝剂预防血栓形成和栓塞性事件的发生。阵发性心房颤动会使HCM患者的症状急剧恶化,甚至导致猝死。突发的心悸伴有头晕、呼吸困难、耐量明显下降等症状应想到发生房颤的可能,应即刻到医院就诊以确定诊断和响应的治疗措施。乙胺碘肤酮是目前预防HCM患者阵发性房颤最常用的药物。对于药物控制不佳、症状仍然突出且与心室率过快相关者,或阵发性快速房颤又不宜用药物维持窦性心律者,房室结消融+永久起搏器不失为很好的治疗手段。HCM患者心内膜炎发生率约5%。有些患者有明确的感染史,有的患者没有明确的感染史。 HOCM患者应注意感染性疾病或手术、创伤等有并发心内膜炎的可能,应预防性应用抗生素。对已发生内膜炎者,应根据血培养的结果针对性地应用抗生素。必要时需要外科的介入。心率过缓或因心动过缓难以耐受药物治疗的HCM患者应当接受起搏器治疗,有助于症状和耐量的改善。心性猝死(SCD)是HCM最为严重的并发症,室性心动过速导致的心室颤动最为常见,严重的心动过缓(包括为改善症状药物治疗所致者)也是不容忽视的因素。安置兼有起搏功能的体内除颤器(ICD)是防止、终止致命性心律失常导致SCD最为有效的手段。问:什么样的HCM患者需要安装ICD?答: 研究发现,复苏后HCM患者安装ICD后,有80%患者记录到ICD纠正了发生过的致命性心律失常,提示了ICD防止猝死的有效性。遗憾的是更多的HCM患者并没有得到复苏而发生了SCD。有过猝死史的患者是ICD无可争议的置入指征。在末发生过SCD的HCM患者中,识别会发生SCD患者比较困难,现阶段我们把具有下列特征的HCM视为发生心性猝死的“高危”人群,积极推荐安置ICD。主要风险因素1 心脏骤停辛存者2 有SCD家族史者,尤其是家族中有多个患者发生了SCD3 反复发作晕厥的年轻人4 持续性室性心动过速、动态心电图记录到非持续性室性心动过速5 室壁巨厚者(>30mm)6 血压对运动的不良反应,通常运动会导致血压的上升,但上升幅度低于20mmHg,甚至降低者称之为血压对运动的不良反应。在HCM患者中,主要是运动中内脏血管不恰当的扩张所致。次要风险因素包括1 恶性基因突变者2 比较高室内压力阶差3心肌显像提示有低灌注区/缺血样改变4 扩张期由ICD而产生的经济/效益问题是目前大家共同面对的。医生只能按现有的经验和所能应用的评价手段进行危险分层。尽管如此,还有许多“低危的”HCM患者“过早地”经历了灾难性事件的降临,并因此而早逝。准确地筛选将要发生SCD的患者以采取响应地措施还有很长的路要走。问:症状性HCM病人怎样选择治疗方法?答:HNCM患者以药物治疗为主,积极、预防并发症,晚期接受心脏移植。HOCM充分的药物治疗失败,年龄>60岁者,接受起搏器或消融治疗,应当咨询你的医生,那种方法更适合你。年龄<60岁者,可以接受消融或外科治疗,这要根据你的医生建议和你所就医处的医疗条件和经验而定。起搏器、外科和消融治疗方法可以互补,比如,起搏器治疗失败后,还可以选择消融或外科治疗。心脏移植可能是最后的方法,应在心脏功能损害到非常严重的程度—终末期。问:HCM患者生活中应注意什么?答:任何明确的HCM患者,无论有无症状,均应避免突发、剧烈运动。HCM患者的灾难性事件发生与剧烈运动有关。不已过饱的饮食,尤其是症状性患者。过重的体重会增加心脏的负担。养成良好的生活习性,积极控制各种心血管病危险因素。乐观的生活态度,科学地对待疾病。同时要了解、掌握基本的心肺复苏知识和方法,尤其是HCM家属、同事。定期检查、评价非常重要。体能活动是生活质量维持的前提,体能活动也有助于心外系统适应性变化。因而,HCM患者应当从事一定的体能活动,但其程度需要通过耐量测定来指导。通常HCM运动试验应在医师的指导下进行。问:HCM患者能进行体育活动吗?答:患有HCM的运动员通常不应参与大多数竞技性运动(无论有无症状/有无梗阻)。在经过选择的、年龄较长的(>35岁)低危HCM患者,若下列各项情况都不存在,则考虑可以参加运动1 有室性心动过速2 有猝死家族史3 运动诱发低血压4 中、重度二尖瓣返流5 左房扩大 6 阵发房颤7 心肌灌注异常8 有晕厥史或短暂意识障碍发作史9 严重的血流动力学异常,梗阻>50mmHg问:如何家族筛查?答:就受累病人传给下一代而言,还不能做全面性的阐述,但每个病人都应当考虑这种危险的可能性。因此,我们积极建议患者的直系亲属应进行检查。如在一个显形遗传的家庭,这种异常遗传基因传给下一代可能性为1/2。有许多病例并没有家族史,受累者下代患病率1/2危险性。对于一个携带异常基因的儿童,其心肌受累的程度在以后的变化中也是无法预料的。只能在成年期前定期检查。如果成年期(30岁前)还没有发现HCM,在其生命后期发生HCM可能性比较小。问:患有HCM的育龄妇女能妊娠和生产吗?答:HCM一般对妊娠和生产能够很好的耐受和比较安全。但任何心脏疾患都有额外的风险存在。有些妇女可能发现初次怀孕产生症状,或症状增加。很多病人因怀孕期间用药产生许多问题。所有这些最好安排好怀孕时间以及不同时期同你的医生讨论好各阶段可能出现的问题。 问:HCM患者预后如何?答:预测每一个HCM患者的临床过程和结果是很困难的,因为HCM表现比较复杂、自然过程变异很大。现有的资料主要来源于有明显的症状或临床事件的患者,这种评估很大程度上受这种经过高度选择的HCM临床谱影响,危险性可能被夸大。这些患者的年死亡率(3%-4%,儿童达6%),远远高于没经筛查的普通人群(1%)。虽然HCM具有复杂性,可能有重要的临床后果,并导致部分患者早逝。然而,与过去的想法相比,此病可能总体上有个比较良好的临床过程,因为许多患者有个比较正常的生命周期,也没有因患此病而致残或过多的医疗依赖。SCD危险是HCM必须面对的问题,其前可能没有任何症状,在12-35岁发生率最高,有相当比例与剧烈运动相关。目前认为发生SCD高危患者见ICD适应症和体育活动部分。冠心病的存在明显地影响着HCM临床过程。目前造影是明确HCM并存冠心病的唯一可信手段。对可能的人群应想到冠心病存在的可能。希望患者能通过本册子了解有关HCM和生活、治疗中遇到的问题,积极乐观的生活态度、科学合理的生活习性和科学客观的评价来指导你的日常生活。听从合理的建议,可能会有助于避免、减少、减轻并发症对患者的影响,从而改善患者的生活质量。
这是一个老话题,也是最难回答的问题,经常遇到有放了支架的病人问我:“我不抽烟,也不喝酒,也很少外出应酬,为什么我会得冠心病,不应该啊!”我只能笑笑说:“可能是基因的问题吧!”关于基因的问题,目前医学还没有明确的发现冠心病的致病基因,也不可能针对基因进行改变治疗,目前我们只能在现有的认知范围内,对冠心病的高危人群进行划分。什么样的人易得冠心病?首先是性别,女性在绝经期以前很少患严重冠心病,因为有雌激素的心血管保护作用,除非有明确的其他诱因,我们诊治过一例30岁左右的孕妇患心肌梗死,追溯病史因为长期饮用含高脂的羊奶、酥油茶等,另外也碰到过年轻女性服用减肥药导致冠心病的病例;而男性作为冠心病高发人群,我们监护室收治过18岁就心肌梗死的患者,30岁患冠心病已不算少见,这就是性别的差异;二是年龄,冠状动脉粥样硬化性心脏病,本就是一种老年退行性改变,随着年龄的增长,动脉粥样硬化会逐步加重,就好像长皱纹一样,年龄是至关重要的因素,而且不可逆转;三是吸烟,这是早发冠心病较显著的危险因素。尼古丁诱发血管内皮反复收缩,导致内皮受损,极大加速动脉粥样硬化进程,是一个可控的冠心病危险因素。四是精神压力,长期高负荷的工作以及易激动生气的脾气,也是冠心病的危险因素。我们监护室收治过一例18岁即患急性心肌梗死的小伙子,仔细追问病史,发现他有两个特点:1、吸烟,每天2包;2、长期熬夜。我们收治的早发冠心病群体,几乎都有这两个危险因素或其中之一,这都是可控的危险因素,必须引起高度重视。五是“三高”,即高脂血症、高血压、高血糖(糖尿病),这是众所周知是冠心病危险因素,也是三种慢性病,重在长期控制,它们的危害是缓慢的、全面的,往往需要数十年才能发病,故不能引起某些患者的重视,但一旦犯病,都是复杂的、多系统的棘手疾病,如冠心病合并肾功能不全、脑动脉硬化、外周动脉硬化等等;六是肥胖,特别是年轻人,以代谢综合征为集中代表,表现为腹型肥胖、高血压、高脂血症、糖耐量异常等,主要于饮食习惯、生活方式相关,减肥是规避这一危险因素的有效手段;七是不良生活方式,久坐不动,缺乏锻炼。最典型的例子是,我们收治了一批心肌梗死的患者,职业都是司机,有出租车司机、大货车司机等,他们共同的习惯就是长期开车,缺乏运动,往往初发症状就是心肌梗死。摒弃不良生活方式,是预防冠心病的一大手段。八是遗传因素,具体机制在目前尚不清楚。研究表明家族有早发冠心病史(<50岁)的患者冠心病发病率高。另外一种值得重视的遗传疾病是家族型高胆固醇血症,我们经常收治一些很消瘦的老太太,患有严重的冠心病,没有其他的危险因素,只是检查发现血胆固醇及低密度脂蛋白都很高,嘱咐子女均去检查血脂,发现普遍都很高,所以家族型高胆固醇血症,需要早发现早治疗。临床诊断家族型高胆固醇血症的标准为:总胆固醇>8mmol/L,且合并脂肪瘤形成(往往在内眦处)。此外,除了上述危险因素外,还包括高同型半胱氨酸血症,病毒、衣原体感染等等因素。我们充分的了解了冠心病的危险因素,才能有效的预防冠心病的发生。当然,动脉粥样硬化是生物体正常进展的一个过程,从婴儿时就开始发展,就和我们会变老、长皱纹一样,不可阻挡,难以逆转,也不可怕,我们要做的就是预防这个进展快速发展,避免血管严重阻塞!如有问题或疑问,欢迎在好大夫网站文字或电话咨询!汪奇大夫专家门诊:门诊大楼7层,每周二上午,周五上午。本文系汪奇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
很多患者在出现心律失常后,常会听医生说,建议射频消融治疗。那么什么是心律失常的射频消融呢。 心律失常是由于心脏激动起源的部位、频率、节律、传导时间或传导途径“短路”等一项或多项发生异常所致的一类心脏疾病,在我国仅患有心动过速的病人就达500多万。 人体正常的心脏激动起源于心脏内的窦房结,然后经结间束、房室结、希氏束、左和右束支及浦肯野纤维至心室,该种心律被称为窦性心律。当心脏激动的起源和传导途径等发生改变时就会出现不同类型的心律失常,常见的心律失常有窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、过早搏动、阵发性心动过速、心房颤动、房室传阻滞等。临床上以胸痛、心悸、脉象异常等为主要表现,严重者可出现头晕、目眩、气促、汗出肢冷等症状。 临床电生理研究表明:心律失常与心肌组织的内部变异有着十分密切的关系,这也成为射频消融治疗心律失常的病理解剖基础。心律失常的治疗的原则就是通过药物、手术等方法不可逆地破坏或切除这些异常的心肌组织。 心律失常是常见的心脏病之一,发病率和致死率都较高,因此对心律失常的治疗一直受到世界各国医学界的重视。以往虽然有一些治疗心律失常的药物,但是这些药物大多仅能够对心律失常起到暂时的缓解作用;而且,由于心律失常的多样性,寻找到适合于某个患者的药物在临床上也是一件十分繁重和艰难的工作,而且长期服药会使患者产生药物依赖。而根治心律失常的最直接的方法就是心脏手术,但手术的高风险并不是对每一个人都适用的。 随着基础研究的深入和新技术、新材料的不断出现,射频消融这种介入性非手术治疗心律失常的方法开始进入临床,这种方法是将某种形式的能量经过心脏导管送到心脏内的待消融部位,并使该病变部位产生不可逆的损伤。临床实践证明射频消融为众多心律失常患者提供了一种快捷、安全有效的治疗方法,使患者摆脱了对心脏手术的依赖和恐惧,同时也大大降低了治疗费用和成本。 人体的心脏组织像人体的其它组织一样是一种热容物质。当有热流流入任一心脏组织元处或该处有热量产生时,部分热量就被该组织元吸收,这就是消融的物质基础。射频消融是一个不可逆破坏或切除异常心肌组织的方法。 射频消融20世纪90年代开始逐渐应用于临床,医生不需要开刀,只要通过静脉针孔,将射频电流经过一个静脉或动脉心脏导管,在X线监视导向下送到心脏的病变部位,该射频电流流入消融部位的心脏组织,通过一定温度,人为地改变或除去产生心律失常的心脏异常或增生组织,从而达到治疗目的。 射频消融作为一种全新的心脏介入治疗技术,其安全性如何呢?射频消融治疗心律失常确有轻微的心肌损伤,但不会出现明显的临床表现及不良后果,是一种安全可靠的治疗方法。由此所造成的进一步损伤也是局限并且微弱的。因此,射频消融术在临床上是一种安全、可靠的心脏介入治疗方法。 有关专家指出,与任何一项先进的医疗技术一样,射频消融技术目前也不是十全十美的,主要存在的问题是:制定消除终点困难,需要长期随访确定;心律失常可能因消融病灶复发或新的病灶产生而复发等,因此需要严格掌握指征。 常规的射频消融手术费用多少呢:普通的二维下的射频消融手术,自费做一次手术的费用大约在2万左右。参加医保的病人,则根据各地医保情况而定。 总的来说,射频消融是目前治疗心律失常的一个较为完美的方法,自技术开展以来,已经为无数的心律失常患者解决了困扰数十年的痛苦,摆脱了心脏病的帽子。
心脏支架会脱落吗?支架在置入过程中有脱落的危险,主要是由于血管弯曲、钙化严重。在支架成功放入体内后,它不会再发生脱落现象,即使参加活动、或行心外按压、电击除颤也不会导致其脱落。心脏支架置入人体后会有排斥反应吗?目前还没有发现支架与人体存在明显的排斥反应。心脏支架在我的身体里会存留多长时间?当支架被成功地置入您的体内,大约4周后支架表面就会被新生内膜完全覆盖而完全融入您的血管中,作为您血管壁的一部分,起到支撑作用。因而,支架将伴随您的一生。植入后,它们不会在身体里移动。我会感觉到身体里面心脏支架的存在吗?不会。一旦支架置入到动脉里,您不会感觉到那个支架。放置心脏支架后,做核磁检查是 否有影响?在置入不锈钢支架后至少八周内不可进行核磁共振检查。新型的钴铬合金支架则无此限制,请咨询您的医生。有什么限制或注意事项吗?如果您置入了支架,不会影响您进行任何活动,但在剧烈活动之前应咨询您的医生。当其他医生对您进行治疗时,尤其是近期需要外科手术,您需要告知医生您置入了支架。何时能重新开始我的日常生活?要听从医生的建议。一般会在支架手术一周后返回工作岗位并继续其正常的日常生活。在机场接受安检时,我的支架会引起金属探测器发出警报吗?不会。我的症状会复发吗?是的,您可能还会经历那些症状,这可能是由于已接受治疗的区域或者在动脉的其他地方又出现了新的堵塞。术后半年左右无论有无症状都应再复查冠状动脉造影以早期发现和及时处理狭窄部位。我如何才能防止症状复发?虽然没有防止症状复发的确定方法,但您可以通过坚持服药、锻炼、戒烟和健康饮食等来减少复发的风险。请听从医生给您的改变生活方式的建议。本文系吴永健医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
冠脉支架术后应该如何用药? 支架术后,患者往往觉得病已经治好了,病根已去,服一年的药,等支架在血管里长好以后,就可以万事大吉了,忘了自己仍然是一名冠心病患者。大部分患者,在第一次支架术后的10年里,又再次进入医院,原因就是,没有坚持正规服药。医生对患者的忠告:做了支架术的患者,都是严重的冠心病患者,支架只能治好或者暂时支撑病变部位的血管,对没有放支架的其他病变血管是没有任何治疗作用的,支架术后的服药第一是防止支架内长血栓,第二是防止没放支架的血管动脉硬化继续恶化。防止支架内长血栓的药物有阿司匹林(拜阿司匹林100mg/日)、氯吡格雷(波利维75mg/日、或泰嘉75mg/日)。如果服抗凝药后出现紫癜、皮下淤血等,则要及时复查血小板功能及数量、凝血功能。大小便常规及潜血试验等,谨防严重并发症出现。 防止冠心病其他部位血管病变进展的药物主要是降血脂药,包括各种他汀类药物。这是针对动脉硬化的最好药物,一定要长期规律,足量服用,并且要每年化验血脂的各项指标,达到防止动脉粥样硬化的标准(低密度脂蛋白控制在100mg以下)。同时要治疗和控制好高血压、糖尿病。控制高血压的药物有:1.倍他乐克,主要控制交感神经兴奋,控制血压由精神因素造成的升高。冠心病的患者大部分都脾气急躁,易怒,耐性差,情绪反差很大,神经系统波动性大,需要长期服用这种药物调控。2.控制血管紧张性增高的药物:很多尾缀有“普利”字样的药物,如卡托普利、雷米普利。通过长期服用以上药物可以去除影响血管病变的很多不利因素,达到控制冠心病其他部位血管病变的目的。 服药在于预防,在于抑制。如果自己不坚持原则,不听从医生的指导,自己的意志不坚定,不改变自己的脾性,不能持之以恒地坚持和疾病作斗争的话,那就是你的“命”不好,栽在你这个“人”的手里。所以,不要怨天尤人,世上没有救世主,只有自己靠自己。医生只是帮你忙的人,而不是决定你命运的人。心脏支架术后为什么需要复查? 介入支架只是治疗的一个部分,并没有根治冠心病。由于冠状动脉粥样硬化是一种弥漫性病变,介入治疗仅处理直径狭窄超过70%的血管,没有处理轻中度的病变,患者仍然有再次发生心绞痛、心肌梗死的可能;其次,成功介入治疗存在一定的复发率,已经疏通的血管仍然有再次狭窄的可能。因此,介入治疗术后适时冠脉造影复查还是十分必要的,尤其是那些合并糖尿病、多支冠脉病变和存在临界病变患者,可以评估疗效并指导今后的治疗策略。复查时要结合临床症状,如果仍有典型症状发作,建议复查冠脉造影;如果病情稳定,可以每半年复查血脂、血糖、超敏C反应蛋白、心电图等;如果有心梗,每半年查一次心脏彩超。此外,因为半年到1年之间有可能出现再狭窄,可以考虑先做一个冠脉多排螺旋CT,如果冠脉没问题,就不用做造影了,如果有再狭窄,最好再复查造影,以决定进一步治疗方案。冠脉支架术后应该如何控制饮食? 冠心病病人在选择食物时,应选择脂肪和胆固醇含量较低,而含维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的,并有降脂、抗凝的食物。具体可以从以下几类食物来选择:(A)可以随意进食的食物①各种谷类,尤其是粗粮。②豆制品。③蔬菜,如洋葱,大蒜,金花菜,绿豆芽,扁豆等。④菌藻类,如香菇,木耳,海带,紫菜等。⑤各种瓜类,水果及茶叶。(B)适当进食的食物①瘦肉②鱼类③植物油,包括豆油,玉米油,香油,花生油。④奶类,包括去脂乳及其制品⑤鸡蛋,包括蛋清,全蛋(每周2~3个)。(C)少食或忌食食物①动物脂肪,如猪油,黄油,羊油,鸡油等。②肥肉③内脏如脑、骨髓等④忌贝壳类⑤糖,烟,酒,巧克力类等。支架术后应该如何运动?建议在下午运动,如有晨运习惯,建议早起洗刷后先喝一杯温水(不能冷也不要热),5分钟后才去晨运,晨运忌激烈,如何保持运动强度的方法为:无论何时运动,心率的控制标准为:180-年龄。如为60岁的人,应该控制在180-60=120次/分以下。晨起时,醒来时不要马上起身和下床,应该先清醒5分钟左右再坐起,然后用双手搓面部,并轻拍四肢,然后再下地。不宜从事一些令心情波动太大的工作。控烟控酒。介入手术后遇到这样的情况应该怎么办?急性发作:冠脉介入术后如有心绞痛急性发作时,要保持镇静,停止一切活动,就地休息。立即舌下含服硝酸甘油1片或速效救心丸10粒。如效果欠佳,应每隔5分钟含服一次。如连用3次仍无效提示您有可能发生了急性心肌梗死,应马上拨打“120”或“999”,尽快去医院。如自行服药缓解,患者也应尽快去医院复查冠脉造影。如心绞痛发作症状和术前相似,应考虑有支架内再狭窄的可能。如症状与术前不同,可能有新发冠脉病变。重要事情前:在遇到重要事情前,患者经常会因为精神紧张而导致血压升高,心率加快。为避免由此引发的心绞痛,患者可在重要事情前根据当时的血压和心率情况加服消心痛2-4片、倍他乐克半片或1片。如仍有心绞痛发作,应就地休息,立即舌下含服硝酸甘油或速效救心丸,如服药后可迅速缓解,可办完事后再就医,复查冠脉造影。如发作症状比以往剧烈,伴大汗,心慌等症状,应停止一切活动,迅速就医。外出旅游:冠脉介入术后患者应自备急救的药盒(硝酸甘油、速效救心丸等)和日常的口服药,尤其是介入术后服用的阿司匹林和氯吡格雷千万不能忘记。外出旅游饮食起居经常不规律,但一定要按时服药。有心绞痛发作时如口含药物不能缓解,应立刻前往当地最近的医院就医,途中可每5分钟含服一片硝酸甘油,如自测脉搏较快(>70次/分钟)可口服或嚼碎含服倍他乐克一片。心绞痛急性发作后如药物控制良好,未再发,可回家后就近住院,复查冠脉造影。如心绞痛频繁发作,或发作急性心肌梗死,应立即前往最近的有介入条件的医院积极控制病情,避免回家途中可能发生的危险。夫妻生活:夫妻生活对体力的消耗很大,介入术后如支架没有再狭窄,冠脉没有新发病变等情况,应不会影响正常的夫妻生活。但患者应根据自身条件酌情进行。如患者担心会诱发心绞痛,可事先服用消心痛和(或)倍他乐克,对预防心绞痛的发作会有效。感冒、发热、腹泻:目前冠脉介入术后的药物和抗感冒药、退热药和治疗腹泻的药物一般没有冲突。但患者要注意感冒、发热和腹泻时,血容量往往不足,患者应根据当时血压情况减少或停用降压药物,以免造成血压过度的降低。但倍他乐克、阿替洛尔等β受体阻滞剂尽量不要停用。行其他检查,如MRI等:冠脉介入 术后患者一般不影响行其他检查,但对于MRI等特殊检查,建议患者最好介入术后3个月再检查。行其他检查前,患者应告知医生自己为介入术后,正在服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类等药物。接受其他手术:冠心病患者在接受其他手术前应告知手术医生自己的既往病史,以便术者权衡利弊。一般的外科手术前都应停用阿司匹林和氯吡格雷等抗凝药物,以免术中大出血。但患者如果是裸金属支架置入后3个月内或药物支架置入后1年内,停用上述药物会诱发支架内血栓,造成急性心肌梗死,威胁患者生命。所以介入术后患者尽量不要在这段时间内行外科手术。如必须手术,可在住院严密监护下,遵医嘱停用阿司匹林和氯吡格雷5-7天,同时应用低分子肝素皮下注射,但仍有发生心肌梗死的可能。外伤:外伤经常会因为疼痛和紧张等因素诱发心绞痛,治疗药物和急性发作时一样,但外伤因失血等原因,可能会使血压降低,所以含服硝酸甘油应酌情减量。外伤时最常遇到的问题是出血,如为体表局部出血,可压迫止血,不要停用阿司匹林和氯吡格雷等抗凝药物。但如果怀疑有内脏出血或颅内出血,必需停用阿司匹林和氯吡格雷并尽快入院,在严密观察下治疗。-摘自阜外医院心内科吴永健医师
冠心病介入治疗通常是指在狭窄严重的冠状动脉病变处置入金属支架,介入治疗后的注意事项有哪些呢?1. 出院后严格按照医嘱规律服药,特别是预防血栓形成的阿司匹林、波立维(或倍林达)。波立维或倍林达至少在支架置入后一年内持续服用。如有血小板降低或多发皮下出血、持续黑便等情况请及时到附近正规医院就诊或到原住院医院就诊。2. 出院2周后查肝功能、血常规、血脂、心电图,如检查无异常,无胸闷胸痛等不适,可于1-2月后复查以上项目。如检查无异常,无胸闷胸痛等不适,可于半年后再复查以上项目。如肝酶升高3倍以上需要停用降脂药,需到医院就诊调整药物。如果置入支架较多或者置入部位特殊(如在分叉处或主干等)通常需要置入支架一年后复查造影,具体情况请咨询原主管医师。3. 成功介入治疗后的患者,如果心功能正常,无其他严重疾病,平时活动无胸闷胸痛等不适,则日常工作生活体育锻炼不受影响, 对于心梗后的患者,心功能不全的患者需要在医师的指导下逐渐康复。对于多数非大面积心梗的患者,多数可以在出院1-2月后恢复正常的工作(轻体力活动的工作)和生活。4. 出院后的体力活动要采取逐渐增加的方法,早期应有人陪同。5. 平时饮食要适当清淡,低盐低脂饮食,瘦肉鱼肉可以少量食用。戒烟限酒,烟要戒掉,酒如果不能完全戒掉则应尽量控制饮用量,具体饮食方案应根据每个人的病情采取个体化的方案,最好咨询主治医师或到医院就诊。 以上注意事项适用于多数冠心病成功冠脉介入治疗后的患者,对于有特殊情况如合并其它疾病或出现并发症或出现明显病情变化等情况要及时到正规医院就诊。本文系陈晓杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、 危险因素:1、主要因素:年龄性别(>40岁男性)、高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟2、次要因素:职业(体力劳动少)、饮食(高脂、高胆固醇类)、肥胖、性格、遗传、体内缺乏一些微量元素、用药二、 自救:1、静卧:镇静、冷静、安静,尽量放松、避免精神刺激;采用平卧或半卧位,避免用力,不随意搬动2、服药:舌下含服硝酸甘油及阿司匹林(方法是不喝水、不下咽,让药在舌下融化),原因在于舌下静脉非常丰富,药易于吸收3、呼救(拨打120电话),有条件者吸氧三、 预防与保健:冠心病的常见诱因包括:情绪激动、饱餐、过度劳累、寒冷、用力排便、吸烟、饮酒,要想很好地预防冠心病的发生,必须尽量避免诱因的发生1、注意休息,保持情绪稳定,对任何事都有良好的心态2、饮食(1)少量多餐,禁暴饮暴食,控制体重,少吃冷饮(2)睡前勿进食,防止超重(3)改善饮食结构:忌高脂、高胆固醇、高盐饮食,宜多吃鲜新的蔬菜、水果(苹果、甜橙、香蕉、山楂)、豆类(大豆、豌豆、蚕豆、赤豆、绿豆)、黑木耳、蘑菇、洋葱、玉米、冬瓜、鸡蛋(每天一个为宜,勿过多),适量饮茶(不宜在睡前饮用)、喝酸奶(其内含有大量牛奶因子,有防止动脉粥样硬化的作用)、牛奶(低脂)等。每日食盐摄入量不超过6克3、控制高脂血症、高血压、糖尿病。常备可以缓解心绞痛的药物,以备急需4、适当活动:例如散步、打拳、做操等,以循序渐进为原则5、注意保暖6、保持大便通畅,养成定时排便的习惯促进肠蠕动的方法:每餐进食后1-2小时按摩腹部20分钟可促进肠蠕动。同时还要多吃新鲜的蔬菜和水果7、戒烟戒酒,不喝咖啡或浓茶8、遵医嘱服药9、睡姿:血压高者——加枕平卧、枕高15cm 有心脏病者——右侧卧,严重者半卧位,不能左侧卧或俯卧睡前不宜多看书报或写作,更不宜看惊险或紧张的电视、电影四、运动锻炼:对于冠心病患者,宜作定量耐力运动,主要指步行、慢跑、骑自行车、游泳等有大肌群参加的持续性周期性运动 1、步行:以步行为锻炼项目者,每次可散步45~60分钟,或每日步行1000~2000米,中间穿插快速步行(每分钟100步以上的快速步行,可使心率达100~110次/分)。步行时要步态稳定,呼吸自然,防止跌倒 2、慢跑:慢跑时应先做好准备运动,穿合脚的运动鞋,跑步时保持轻松的步伐,注意地面和周围环境,防止失足跌伤,慢跑中也可交叉进行步行,跑完步后可缓步慢行,或做肢体活动、体操等运动 3、骑自行车:锻炼时应将车座高度和车把弯度调好,行车中保持上身稍前倾,避免用力握把,宜在运动场内锻炼。如有条件可应用功率自行车在室内进行运动锻炼,它的优点是运动量标准化,便于观察比较 4、游泳:体力较好、原来会游泳、具有条件可以长期坚持者,可以从事这项体育锻炼,但应做好准备运动,并应避免运动时间过久,以防止肌肉痉挛其它锻炼项目还有太极拳、体操及气功等,可根据具体情况适当选择5、注意事项: 体育锻炼对冠心病病人有益,但进行不当,给冠心病病人带来的危害也屡见不鲜。因此,冠心病病人在参加体育锻炼时,应注意以下问题(1)避免在大量进餐、喝浓茶、咖啡等两小时内锻炼,也不应在运动后一小时内进餐(2)运动前不喝酒不吸烟;运动前后避免情绪激动(3)运动要循序渐进,持之以恒,平时不运动者,不要突然从事剧烈的运动(4)大运动量锻炼时,应避免穿得太厚,影响散热,增加心率,心率增快会使心肌耗氧量增加(5)运动后避免马上洗热水澡或用热水沐浴,至少应在休息15分钟后,并控制水温在40℃以下,因为全身浸在热水中,必然造成广泛的血管扩张,而使心脏供血相对减少(6)高温高湿季节应减少运动量心绞痛患者一、 心理指导: 告知病人需保持良好心态,因精神紧张、情绪激动、饱食、焦虑不安等不良心理状态,可诱发和加重病情。病人常因不适而烦躁不安,且伴恐惧,此时鼓励病人表达感觉,告知尽量做深呼吸,放松情绪才能使疾病尽快消除二、 饮食指导: 减少饮食热能,控制体重;少量多餐(每天4~5餐),晚餐尤应控制进食量,提倡饭后散步,切忌暴饮暴食,避免过饱;减少脂肪总量,限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量,增加不饱和脂肪酸;限制单糖和双糖摄入量,供给适量的矿物质及维生素,戒烟戒酒在食物选择方面,应适当控制主食和含糖零食,多吃粗粮、杂粮,如:玉米、米仁、小米、荞麦等;禽肉、鱼类,以及核桃仁、花生、葵花子等硬果类含不饱和脂肪酸较多,可多食用;多食蔬菜和水果,不限量,尤其是超体重者,更应多选用带色蔬菜,如菠菜、油菜、番茄、茄子和带酸味的新鲜水果,如苹果、桔子、山楂,提倡吃新鲜泡菜;多用豆油、花生油、菜油及香油等植物油;蛋白质按劳动强度供给,冠心病患者蛋白质按2克/千克供给。尽量多食用黄豆及其制品,如豆腐、豆干、百叶等,其他如绿豆、赤豆也很好禁忌食物:忌烟、酒、咖啡以及辛辣的剌激性食品;少用猪油、黄油等动物油烹调;禁用动物脂肪高的食物,如猪肉、牛肉、羊肉及含胆固醇高的动物内脏、动物脂肪、脑髓、贝类、乌贼鱼、蛋黄等;食盐不宜多用,每天2~4克;含钠味精也应适量限用三、 作息指导: 制定固定的日常活动计划,避免劳累。避免突发性的劳力动作,尤其在较长时间休息以后。如凌晨起来后活动动作宜慢。心绞痛发作时,应停下所有活动休息。频发或严重心绞痛病人,严格限制体力活动,应卧床休息四、用药指导:1、硝酸酯类 硝酸甘油是缓解心绞痛的首选药(1)心绞痛发作时可用短效制剂1片舌下含化,1-2分钟即开始起作用,持续半小时;勿吞服。如药物不易溶解,可轻轻嚼碎继续含化(2)应用硝酸脂类药物时可能出现头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸,继续用药数日后可自行消失(3)硝酸甘油应贮存在棕褐色的密闭小玻璃瓶中,防止受热、受潮,使用时应注意有效期,每用6个月须更换药物。如果含服药物时无舌尖麻刺烧灼感,说明药物已失效,不宜再使用(4)为避免体位性低血压所引起的晕厥,用药后病人应平卧片刻,必要时吸氧。长期反复应用会产生耐药性而效力降低,但停用10天以上后,复用可恢复效力2、对长期服用β受体阻滞剂 如阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍他乐克)时,应指导病人(1)不能随意突然停药或漏服,否则会引起心绞痛加剧或心肌梗死(2)应在饭前服用,因食物能延缓此类药物吸收(3)用药过程中注意监测心率、血压、心电图等3、钙通道阻制剂 目前不主张使用短效制剂(如心痛定),以减少心肌耗氧量五、特殊及行为指导:1、寒冷刺激可诱发心绞痛发作,不宜用冷水洗脸,洗澡时注意水温及时间。外出应戴口罩或围巾2、病人应随身携带心绞痛急救盒(内装硝酸甘油片)。心绞痛发作时,立即停止活动并休息,保持安静。及时使用硝酸甘油制剂,如片剂舌下含服,喷雾剂喷舌底1—2下,贴剂粘贴在心前区。如果自行用药后,心绞痛未缓解。应请求协助救护3、有条件者可以氧气吸入,使用氧气时,避免明火及急剧碰撞4、病人洗澡时应告诉家属,且不宜在饱餐或饥饿时进行,水温勿过冷过热,时间不宜过长,门不要上锁,以防发生意外5、与病人讨论引起心绞痛的发作诱因,确定需要的帮助,总结预防发作的方法六、病情观察指导:注意观察胸痛的发作时间、部位、性质、有无放射性及伴随症状,定时监测心率、心律。若心绞痛发作次数增加,持续时间延长,疼痛程度加重,含服硝酸甘油无效者,有可能是心肌梗死先兆,应立即就诊七、出院指导:1、减轻体重,肥胖者需限制饮食热量及适当增加体力活动,避免采用剧烈运动防治各种可加重病情的疾病,如高血压、糖尿病、贫血、甲亢等。特别要控制血压,使血压维持在正常水平2、慢性稳定型心绞痛病人大多数可继续正常性生活,为预防心绞痛发作,可在1h前含服硝酸甘油1片3、病人应随身携带硝酸甘油片以备急用,病人及家属应熟知药物的放置地点,以备急需.急性心肌梗死患者一、心理指导:本病起病急,症状明显,病人因剧烈疼痛而有濒死感,又因担心病情及疾病预后而产生焦虑、紧张等情绪,护士应陪伴在病人身旁,允许病人表达出对死亡的恐惧如呻吟、易怒等,用亲切的态度回答病人提出的问题。解释先进的治疗方法,监护设备的作用二、饮食指导:急性心梗2~3天时以流质为主,每天总热能500~800千卡;控制液体量,减轻心脏负担,口服液体量应控制在1000毫升/天;用低脂低胆固醇低盐适量蛋白质高食物纤维饮食,脂肪限制在40克/ 天以内,胆固醇应<300毫克/天;选择容易消化吸收的食物,不宜过热过冷,保持大便通畅,排便时不可用力过猛;病情稳定3天后可逐渐改半流质、低脂饮食,总热能1000千卡/天左右。避免食用辛辣或发酵食物,减少便秘和腹胀。康复期低糖、低胆固醇饮食,多吃富含维生素和钾的食物,伴有高血压病或心衰者应限制钠盐摄入量在食物选择方面,心梗急性期主食可用藕粉、米汤、菜水、去油过筛肉汤、淡茶水、红枣泥汤;选低胆固醇及有降脂作用的食物,可食用的有鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、嫩碎蔬菜及水果,降脂食物有山楂、香菇、大蒜、洋葱、海鱼、绿豆等。病情好转后改为半流质,可食用浓米汤、厚藕粉、枣泥汤、去油肉绒、鸡绒汤、薄面糊等。病情稳定后,可逐渐增加或进软食,如面条、面片、馄饨、面包、米粉、粥等。恢复期饮食治疗按冠心病饮食治疗禁忌食物:凡胀气、剌激性流质不宜吃,如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等;忌烟酒及刺激性食物和调味品,限制食盐和味精用量三、作息指导:保证睡眠时间,2次活动间要有充分的休息。急性期后1-3天应绝对卧床,第4-6天可在床上做上下肢被动运动。1周后,无并发症的病人可床上坐起活动。每天3-5次,每次20分钟,动作宜慢。有并发症者,卧床时间延长。第2周起开始床边站立→床旁活动→室内活动→完成个人卫生。根据病人对运动的反应,逐渐增加活动量。第2周后室外走廊行走,第3—4周试着上下一层楼梯四、用药指导: 常见治疗及用药观察如下:1、止痛 使用吗啡或哌替啶止痛,配合观察镇静止痛的效果及有无呼吸抑制,脉搏加快2、溶栓治疗 溶栓过程中应配合监测心率、心律、呼吸、血压,注意胸痛情况和皮肤、牙龈、呕吐物及尿液有无出血现象,发现异常应及时报告医护人员,及时处理3、硝酸脂类药 配合用药时间及用药剂量,使用过程中要注意观察疼痛有无缓解,有无头晕、头痛、血压下降等副作用4、抑制血小板聚集药物 药物宜餐后服。用药期间注意有无胃部不适,有无皮下、牙龈出血,定期查血小板数量五、行为指导:1、大便干结时忌用力排便,应用开塞露塞肛或服用缓泻剂如口服果导等方法保持大便通畅2、接受氧气吸入时,要保证氧气吸入的有效浓度以达到改善缺氧状态的效果,同时注意用氧安全,避免明火3、病情未稳定时忌随意增加活动量,以免加重心脏负担,诱发或加重心肌梗死4、在输液过程中,应遵循医护人员控制的点滴速度,切忌随意加快输液速度5、当病人严重气急,大汗,端坐呼吸,应取坐位或半坐卧位,两腿下垂,有条件者立即吸氧。并应注意用氧的安全6、当病人出现心脏骤停时,应积极处理六、病情观察指导:注意观察胸痛的性质、部位、程度、持续时间,有无向他处放射;配合监测体温、心率、心律、呼吸及血压及电解质情况,以便及时处理七、出院指导:1、养成良好的生活方式,生活规律,作息定时,保证充足的睡眠。病情稳定无并发症的急性心肌梗死,6周后可每天步行、打太极拳。8-12周可骑车、洗衣等。3-6个月后可部分或完全恢复工作。但不应继续从事重体力劳动、驾驶员、高空作业或工作量过大2、注意保暖,适当添加衣服3、饮食宜清淡,避免饱餐,忌烟酒及减肥,防止便秘4、坚持按医嘱服药,随身备硝酸甘油,有多种剂型的药物:如片剂、喷雾剂,定期复诊
心房颤动是临床最常见的心律失常之一,下面针对患者最关心的具有代表性的相关问题进行简要阐述,希望对广大患者有帮助。1、为什么会得房颤?房颤归根结底是心房因为各种原因导致纤维化而产生了异常的电活动,而且,由于解剖特点,使得绝大多数都发生在左房。一般房颤的发生大多经历了房性期前收缩(房性早搏)-房速-房扑-阵发房颤-持续房颤这样一个发展过程。当然,这个过程的进展快慢因人而异,有些人可能需要数十年,有人在很短时间之内即可达到持续性房颤阶段。总体而言,只要活得足够长寿,人人都有得房颤的可能。引起房颤的原因很多,包括基因变异、甲亢、冠心病、高血压、糖尿病、心肌病等疾病,长期饮酒、过度劳累、抽烟等也是常见原因。一些患者会在较年轻的阶段就发作,最年轻的甚至10来岁即发生,一般来说,发病越早,和基因变异的关系越大。近年来,长期酗酒引起的房颤越来越多,这一类型房颤比较难治,即使做手术效果也比一般人差。临床上大多数房颤患者往往找不到一个单一明确的原因,这种情况我们称之为特发性房颤。接受心脏外科手术之后早期有些病人会出现房颤,不过,这种房颤往往是心脏手术引起的,过后可能会消失很长时间不再发作。2、房颤都有哪些症状和危害?房颤的症状因人而异。最常见的是心慌心跳,也有些人可能会感觉胸闷、气短或者出汗。部分人会多尿,之后因低钾而较长时间自觉乏力。但这些症状变化较大,很多人往往这次发作有症状,下次又似乎不明显,甚至有些人(尤其是男性)只是在例行体检或者因为别的病就诊才偶然发现房颤的。房颤有一种比较常见的类型是平常心跳偏慢,但房颤发作时则比较快,我们称之为慢快综合症,也有部分患者平常心跳基本正常但房颤发作又转正常的时候出现心脏停跳几秒,甚至导致晕倒或者眼前发黑。其原因在于心房有左右两个,右心房上长着负责正常心跳的窦房结,如果右房有纤维化病变,就导致窦房结功能降低,出现窦缓或者窦性停搏,而左房的纤维化病变就会导致房速、房扑房颤等。多数患者的房颤在劳累、饮酒之后以及夜间容易发作,但这种发作模式一般不固定,对诊断治疗也不重要。有的病人以为发病的诱因和规律性很重要,其实对于治疗没有太大意义。房颤最严重的危害就是导致脑梗塞,也叫中风。少数人也可能由于得了房颤引起心衰,喘不上气、躺不平、脚肿,等等,主要是房颤时心室率太快没有得到有效控制。临床上有些病人没有明显症状,是因为体检时才偶然发现房颤,这称为无症状性房颤。某种意义上说,无症状性房颤可能比有症状的房颤更危险,因为无症状就不会及时治疗,那么发生中风或者心衰的可能性就比较大,不少患者都是发生脑梗塞以后才发现房颤的,造成了很大的遗憾。一些患者可能因此死亡或致残。3、房颤怎么诊断?房颤的诊断非常容易,只要在发作时做普通心电图或者动态心电图捕捉到即可确诊,无需特殊检查。但可以做心脏超声、动态心电图、血液化验等了解是否合并其他情况。如果房颤不需要用药就自己时发时停,称为阵发房颤,如果发作起来不用药就无法终止甚至用药也无效,就称之为持续性房颤。持续时间长甚至药物加电复律也无法转复,就被称为永久性房颤。4、得了房颤用什么药物治疗?房颤的治疗是个较棘手的问题。首先,应该尝试药物控制。具体怎么用药,需要在医生指导下进行,找到一个适合自己的药物。不过,必须清楚的是,目前,没有任何药物能够根除房颤,除非是少数因为甲亢或者、预激综合症、心脏手术后早期等原因引起的房颤,可能在这些情况解除之后不再发作。不过,药物确实可能使得某些病人在相当长的时间不发作或者几乎不发作。但房颤病灶仍然存在,而且会继续发展,迟早还是会再发病。所以,对于房颤来说,用药等于是“维稳”,有些症状较轻、发生中风的危险不高、发作较少或者高龄、身体虚弱、合并其他严重疾病以及经济条件较差的患者,可以选择药物保守治疗。如果已经发生过脑梗塞或者医生评估脑梗塞风险比较高、发作时症状比较明显而且给生活和精神上带来比较大的压力、相对比较年轻或者因为房颤导致心脏功能障碍等,这些患者就应该考虑导管消融,争取根治房颤。5、导管消融治疗房颤是怎么回事?冷冻消融如何?导管消融治疗房颤是近20年得到普及的技术。总体上来说是安全、微创的介入治疗。但是,令人遗憾的是,目前治疗的效果不是特别令人满意。它是通过血管穿刺将导管送入心脏内,对引起房颤的病变进行破坏而达到治疗的目的。手术的术式几经演变,目前以肺静脉大环隔离为主流,但也越来越发现其弊端,主要是成功率难以突破瓶颈,而且远期效果更差。对于阵发性房颤,一般来说,越早治疗效果越好,但有些患者可能发病不久心房病变就已经很严重。远期来看,目前主流的肺静脉隔离术的效果并不特别令人满意,特别是持续性房颤,如果做一次消融手术的话,目前国外报道5年以上成功率在15-50%之间。目前的肺静脉隔离术治疗范围比较局限,随着病情发展,会有新的病灶发生。另一个重要原因是目前使用的消融导管难以形成安全的彻底的损伤。总体来说,发现得越早、左房越小、合并其他病越少的患者手术效果越好。一般阵发性房颤做一次手术的成功率在高水平的中心可以达到80%左右,但持续性房颤一般就是30-50%左右,多数中心还达不到这个水平。我们独创的线性消融远期成功率居国际领先,但对于持续性房颤,以往的经验看一次手术5年后完全治愈的也只接近50%,其他患者只能达到改善。不过,最近一两年由于技术的进步和手术器械的改善,我们最近的成功率明显得到提高,阵发性房颤超过90%,持续性房颤的1年成功率也达到70%以上。房颤消融对医生的手上操作技能要求比较高,过分追求效果,可能导致手术中发生危险,严重的可能导致心脏破裂、中风甚至死亡。尤其是年龄大、左房大、身体虚弱的患者,手术风险较高,但成功率较低。如果注意偏重手术安全,消融效果又会打折扣。因此,先后出现了超声消融、激光消融、微波消融等等方式,但都被淘汰。目前只有冷冻球囊消融得以应用,但其疗效和安全性相较于射频消融并无优越性,而且膈神经损伤和医源性房间隔缺损之类的并发症更多,但冷冻的优越性是对手术医生操作技术要求比较低,所以特别受到基层医院欢迎。近年来出现了内外科结合消融模式,这是我们阜外医院和欧洲个别医院率先实行的模式。所谓内外科联合消融,是指绝大多数符合条件的患者先在内科通过穿刺血管的方法进行心内膜消融,术后一般至少观察3月,如果不再发作或者基本不再发作,就属于治疗成功,观察或者服药观察即可。如果导管消融三月之后仍然频繁发作,甚至部分患者变成顽固的左房房扑或房速,就需要再次消融。此时就可以考虑选择外科,通过胸腔镜微创在心外膜消融,这样就实现了“内-外两面夹击”,效果一般比再次内膜消融要好,而且伤口也不大。反过来,有些患者由于合并一些特殊情况,只能进行外科消融或者最好先到外科消融,如果复发,再到内科消融。阜外医院二病区(原一病区)姚焰(内科)教授和十病区(原八病区)郑哲教授(外科)的团队联合推行此种国际先进的房颤消融模式数年,取得了良好的效果,成功率可接近90%。当然,如果患者对外科手术有顾虑,仍然可以再次内科内膜消融。消融多次的患者并不罕见。总体来说,反复消融是安全的,成功率也能逐步提高,但经过5-7次消融的病例国内外都有报告。这一方面说明房颤病变的顽固性比较高,另一方面也说明手术安全性比较好。值得指出的是,目前房颤消融的费用比较高,所以,反复消融确实患者负担较重。那为什么必须消融呢?其实,并非得了房颤就必须消融。由于经济等因素,绝大多数房颤还是使用药物保守治疗。具体哪些患者适合消融,以及具体怎么消融,需要到医院就诊后由医生综合判断并将利弊告知患者,及时医生判断患者应该手术并且身体情况可以耐受手术,也还需要患者结合自身经济条件、心理承受能力以及其他因素决定到底做不做以及什么时候做。至于冷冻消融,和射频消融通过加热破坏房颤病灶的原理不同,它是通过低温冷冻来达到目的。由于人体是个恒温的“大温箱”,要冷冻到治愈的程度也不容易。目前看来这个技术的最大优势主要还是对医生有利,特别适合射频导管消融经验相对较少、导管操作经验和技能不太熟练的医生,使用冷冻球囊就比较容易。而且患者需要照射更大剂量的放射线和注射大剂量碘造影剂,冷冻技术目前只适用于房颤早期病情比较轻的阵发房颤,其效果和安全性也不比射频消融强,并发症要更多一些。而持续性房颤目前不建议冷冻消融。6、起搏器能否治疗房颤?不能。起搏器是通过监测心跳,发现心跳过缓时就给心脏一个电信号让它跳动,是治疗心动过缓的一种仪器。以往曾经探索过特殊起搏减少房颤发作,最终被认为收效甚微。房颤患者心律是不规律的,但绝大多数都偏快,或者总体平均下来在正常范围,所以不需要起搏器。少数病人,因为各种原因只能选择药物控制房颤,有些人服药后出现几秒以上的心跳停止跳动,这种情况有可能需要植入起搏器以“保驾”,但也要慎重,因为通过停药或者调整剂量,很可能就不需要安装起搏器了。对于那些平常心率偏慢,房颤发作时心跳又比较快(往往每分钟超过120次)的慢快型综合症患者,有两种治疗选择:一种是植入起搏器然后口服药物控制房颤,这一般适于年龄比较大、体质比较差或者房颤已经比较晚期的患者;另一种是消融治疗,我们的疗法一般是在消融时一并对左房自主神经进行干预,多年来观察发现多数患者术后平时心率从过缓变为正常,而房颤也治愈或者基本不再发作,达到一箭双雕的效果。必须指出,部分患者的房颤并不那么容易根除。另外,对于那些房颤发作终止后心跳停跳导致晕厥的患者,理论上最好也是通过消融治疗房颤即可一举两得,否则就只能植入起搏器来防止晕倒,但起搏器不能治疗或者预防房颤。7、房颤消融之后需要注意什么事项?消融治疗房颤并非一劳永逸。因此,患者需要先耐心观察至少3个月,头3个月内复发属于常见情况,往往需要药物辅助。具体事项医生应该会在出院时给您详细的书面指导。3个月后视情况决定是否需要再次消融。当然,有些患者是时隔多年之后再次发作,需要医生根据情况判断是否需要以及何时再次消融。如果是做了肺静脉隔离术的患者,早期半月应该吃稀软的食物以避免严重的食管左房瘘,这种情况主要表现为发烧、晕厥和偏瘫,虽然发生率很低但非常凶险,一旦出现需要立刻与做消融手术的医生联系。有些患者可能在消融后感觉胸闷气短,特别是活动后,绝大多数在半年到1年后缓解。接受冷冻消融的患者术后因为膈神经麻痹导致呼吸困难的比例比较高,但多数能够恢复。个别患者还可以因为迷走神经受损而引起胃瘫,表现为呕吐,不能进食,需要及时就诊引流。8、如果因为种种原因无法进行导管消融,只能药物治疗房颤,需要注意什么?目前由于房颤消融费用高,效果并不特别理想,绝大多数患者都是接受保守治疗。这就需要到正规医院按照规范的指南进行。最重要的是防止脑梗塞发作,这需要医生进行全面检查后给予打分,根据评分判断发生脑梗塞/也就是中风的风险究竟有多高,从而决定是否需要抗凝治疗。另外,心率过快的患者需要服药控制心率,使其不会因为长时间过快影响心脏功能。心功能不全的患者一般平均每分钟不应该超过120次,心功能良好的患者即使超过120次一般持续几个月也是可以耐受的,不必过度紧张,建议及时找医生调整药物或者判断是否需要消融手术。华法林等抗凝药物的使用,需要在医生指导下服用。最近国家批准了两个新药,分别是达比加群和利伐沙班,费用相对昂贵,但无需抽血化验,比较方便。
问:本人女65岁患高血压十多年,近来高压趆来趆向上高低压差经常大于60以上经常头昏,本人血脂,血糖等均正常。曾在江苏连云港第一人民医院治疗,吃过寿比山,硝本地平,最近吃的是非洛地平2.5毫克/片,每天二次,每次1片起初效果还可,近些天不知什么原因,吃完药一段时间后高压仍在140mmHg以上,我应该吃什么药更合适,能否给一些治疗建议.答:最常见原因还是大动脉硬化造成的,也可能存在主动脉瓣关闭不全,需要进一步检查确认。这种情况容易造成脑供血不足,平时应该口服阿司匹林,也可以搭配一些改善循环的药物。降压时注意不要光关注高压,低压也不能太低,否则心脏和脑供血不足,严重可能造成梗塞。问:非常感谢您在百忙之中给我的回复,不知要进行哪些检查才能确认是何原因造成的,硬化是非常可能的,我母亲在47岁时就因脑溢血而去世。我吃的是非洛地平,这几天高低压差更大了,头老是觉着疼。吃着降压药,高压仍在140mmHg以上,如加大药量高压正常了,低压就低了,70mmHg左右了,我真不知该吃什么药了.请给出建议。答:低压一般不要低于65,可能时间长了,还会更低。但在不引起不适的情况下可以尽量降低血压。同时注意药物的副作用,除了常规的控制血压血脂抗血小板药物,如阿司匹林,他汀药物,可以同时服用一些含有丹参或银杏叶制剂的药物减轻头晕不适感。问:不知有没有能软化变硬血管的药物。另外对于高低压差很大的病人应该吃什么降压药相对来讲比较合适,还有一个问题就是服用辛伐他汀会肝疼,多次试验都是如此,不知有没有一种对肝脏没有影响的他汀类药物呀?谢谢答:可以吃普伐他汀或氟伐他汀,还有一种瑞舒伐他汀效果更好。问:我前年查出心脏左心室肥厚,因没做血管造影没确定是不是有冠心病。像这种情况降压药是不是要联合用药呢?谢谢答:说明您长期血压没有控制好,这种情况降压药应该联合。可以选例如贝那普利(或其他同类药)+氨氯地平(或其他长效同类药物),但有些人可能会发生咳嗽的副作用,应注意观察;也可以选择美托洛尔(或其他同类药物)+氨氯地平(或其他同类药物),但要注意有无心动过缓或下肢水肿等不适宜情况。还有其他一些不同的组合也可以参考试用。问:我曾吃过氨氯地平但不知为什么吃后血压没有降,就换药了,是不是要几天后血压才能开始下降呀?曾吃过波依定,不知它与氨氯地平那个对降高压更好些,我按你的思路这样搭配吃你看如何:波依定5mmg/每天一次加美托洛尔25mmg/每天二次。另外心率最低控制在多少合适,我平时心率在62次/分钟左右。答:氨氯地平起效是比较慢,降压效果与波依定效果类似,您的搭配可以。心率控制在55-65次之间比较适宜,既能降低心肌耗氧量有能保证全身供血,不易发生心绞痛。问:吃波依定后不能稳持24小时,而且吃完药10分钟血压就降下来 了,一般20个小时左右血压就又升上去了,每天的稳持时间还不太一样。而且是刚量的血压还很正常一会也就10分钟左右的时间吧又升上去了,我就得马上再吃上药。这样就很难掌握吃药的时间。不能像说明书那样24小时吃一次。我想换成氨氯地平,以前可能没掌握吃的方法所以效果不好,您能指导一下怎样服用氨氯地平才能平稳降压呢。(另外服用美托洛尔25mmg后心率降到52次/分钟所以我就换上了贝那普利根据服用波依定后血压的情况我目前只吃1/4片没有咳嗽现象)谢谢! 答:氨氯地平本身就是长效降压药,掰开服用也不影响药效。非洛地平缓释片如果掰开服用有可能缩短半衰期,一般不建议掰开服用。贝那普利如果服用后不咳嗽,可以与氨氯地平合用,降压效果有协同作用,还能减少下肢水肿的不良反应,可以吃一段时间看血压下降情况,剂量可以逐渐加量。还有一种降压药叫做替米沙坦,这种药半衰期更长,但起效更慢,坚持服用4周血药浓度就可以达到稳定状态,血压不容易波动,但象您这样年纪的女性服用这个药得观察有无关节痛的情况,如果有这种不良反应就别吃了。另外,血压在短时间内波动也不要紧,不要刻意去降低,因为任何人的血压都是在波动的,只要不持续升高就不用去太关注。问:通过您的介绍我觉得还是氨氯地平比较适合我,因我本身关节就不太好,下肢有静脉曲张,有水肿。我准备把手中的波依定吃完后就换成氨氯地平加贝那普利,开始剂量小些,根据血压下降情况,逐渐加量至正常。另外我发现氨氯地平这个药有很多厂家生产的我都分不清哪个厂家的质量有保证。您能给我推荐一种,或几种吗?答:贝那普利和氨氯地平合用可以减少氨氯地平的下肢水肿副作用,您本身有下肢静脉曲张和水肿这种情况下服用氨氯地平,与贝那普利联合服用是否能避免下肢水肿还需要观察才能确定。如果下肢不肿应该可以继续服用,万一下肢仍水肿,贝那普利+寿比山这种联合能避免下肢水肿。希望您仔细体会每种药物搭配的效果和不适反应,肯定有适合您的组合方案的。氨氯地平的生产厂家很多,一般来讲西药的成分相对单一固定,应该说疗效都差不多。问:您提到的"贝那普利+寿比山这种联合能避免下肢水肿”我很想试试,就是不知这种组合是否是否是长效的,量如何掌握。另外应注意什么?坚信在您的指导下我一定能找到适合我的组合方案的,谢谢答:贝那普利10mg+寿比山2.5mg每天晨起口服一次,是长效组合。如果降压达不到理想水平,贝那普利可以加量,最多可以达到30mg/天。因为寿比山是利尿降压药,尽量早晨吃,以避免夜尿增多影响休息。问:不好意思我又来打扰您了,我吃了贝那普利后晚上睡觉憋气,所以就不用了,还是服用氨氯地平,现在遇到一个问题想再次请教您,天气转暧后我的血压比冬天要降低不少。所以药只能吃少点了。我买5mg的氨氯地平,只能吃四分之一片,且高压140mmhg低压只有70mmhg,头还疼,心区也有隐隐疼感,如果再加量又怕到了晚上和夜里低压更低了,只有65左右mmhg.我的情况是不是很麻烦.您能帮我想点办法吗?答:可以再加量,至于晚上血压低一些问题不大,因为晚上人处于睡觉平卧姿势,这种体位姿势即使血压低也能保证脑供血,您可以试试看。从正常生理规律看,晚上血压要比白天低,所以您不要过分担心晚上血压低。问:您好!这几个月在您的用药指导下我的血压一直控制得还比较稳定。在此再一次向您表示感谢!今天又有问题来麻烦您了,我去年北京在慈铭体检中心查出右侧颈动脉有斑块,当时没引起重视,没有吃药,前月从北京回老家在当地医院复查大夫说斑块是比去年的稳定些了,但是介于稳定不稳定之间,且这次还发现左侧颈动脉也有了少量斑块。另外我无意之间量血压时发现我左右胳膊血压值明显不一样每次都是差7mmhg左右,是右侧量的低左侧量的高。平时量血压我习惯量右侧胳膊的。还有我这两年耳鸣越来越严重。听力也越来越差了。是不是都和这个斑块有关呢?有什么办法使斑块消除吗?迫切希望您能在百忙之中再次抽点时间为我解答,谢谢!答:您所查出的颈动脉斑块是动脉硬化病变,需要服用他汀稳定斑块。您既往服用辛伐他汀有肝区痛病史,我曾经建议您服用普伐他汀或氟伐他汀,现在最新的瑞舒伐他汀是更效果更好副作用更小的他汀,建议您服用这种他汀,对于稳定和消除斑块有很好的作用,10mg/天晚上睡觉前服用。您左右侧血压不一致,但差别在正常范围,建议以后测量以高的一侧为准。您的耳鸣和听力下降症状是脑动脉硬化和毛细血管供血不足和闭塞的表现,如果短期内加重,建议尽快使用丹参、银杏叶制剂或合用前列地尔(静脉输液)改善供血,如果血液畅通供应充足了症状会消失,但您2年病史效果可能不会非常满意,但会减轻。如果完全没有效果说明血管狭窄比较重,那时候耳鸣会逐渐消失,但会耳聋。